嬰幼兒黃疸：可不只是光療和換血那么簡(jiǎn)單

2017-12-02 來(lái)源：醫(yī)信婦兒頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：鑒別良性一過(guò)性的新生兒黃疸和病理性黃疸非常重要。嚴(yán)重高膽紅素血癥的高危因素包括早產(chǎn)、母親糖尿病、種族（黃種人）、男性、21三體、頭顱血腫、催產(chǎn)素引產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、胎糞排出延遲、哥哥姐姐新生兒黃疸病史。

　　黃疸是兒科最常見(jiàn)的癥狀之一，指的是皮膚、鞏膜和粘膜組織膽紅素沉積引起的黃染，黃疸在2周以?xún)?nèi)的新生兒中尤其多見(jiàn)。關(guān)于黃疸的處理，很多有經(jīng)驗(yàn)的家長(zhǎng)都能講得有模有樣：輕癥觀(guān)察，重癥光療或換血。但是黃疸背后的診斷和鑒別可比這復(fù)雜多了，臨床上見(jiàn)多了“小黃人”可不能掉以輕心。

　　▼高膽紅素血癥與黃疸

　　黃疸通常意味著高膽紅素血癥，但是需要與胡蘿卜素血癥鑒別。

　　正常的年長(zhǎng)兒童和成人的血清總膽紅素水平不超過(guò)1.5mg/dL（26μmol/L），其中結(jié)合膽紅素比例不超過(guò)5%。高膽紅素血癥是指血清總膽紅素超過(guò)1.5mg/dL（26μmol/L）。當(dāng)血清膽紅素超過(guò)5mg/dL（86μmol/L）時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)明顯的黃疸。

　　黃疸一般從面部開(kāi)始出現(xiàn)，按從頭向腳的方向發(fā)展，具體原因不明。臨床可以根據(jù)黃疸的出現(xiàn)順序粗略估算總膽紅素水平：面部4~8mg/dL（68~137μmol/L），軀干上部5~12mg/dL（86~205μmol/L），軀干峽部8~16mg/dL（137~274μmol/L），足底>15mg/dL（>257μmol/L）。

　　▼結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素

　　膽紅素水平的可以經(jīng)皮或者采集血清進(jìn)行定量測(cè)量。經(jīng)皮測(cè)量新生兒膽紅素快速、無(wú)創(chuàng)，而且在早產(chǎn)兒和足月兒中，經(jīng)皮測(cè)量結(jié)果與血清膽紅素水平均能吻合。但是醫(yī)生需要注意不同人種、不同遺傳膚色的新生兒的差異，存在疑問(wèn)時(shí)還是應(yīng)該選擇血液檢查確認(rèn)。

　　新生兒非結(jié)合膽紅素升高一般是一過(guò)性的良性改變。嚴(yán)重的非結(jié)合膽紅素升高可能會(huì)導(dǎo)致急性膽紅素腦病和慢性不可逆的神經(jīng)損傷（核黃疸）。高結(jié)合膽紅素血癥一般都是病理性的，指的是結(jié)合膽紅素超過(guò)2mg/dL（34μmol/L）或超過(guò)總膽紅素水平的20%。新生兒膽汁淤積指的是出生3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的高結(jié)合膽紅素血癥。

　　▼非結(jié)合膽紅素升高

　　鑒別良性一過(guò)性的新生兒黃疸和病理性黃疸非常重要。嚴(yán)重高膽紅素血癥的高危因素包括早產(chǎn)、母親糖尿病、種族（黃種人）、男性、21三體、頭顱血腫、催產(chǎn)素引產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)、胎糞排出延遲、哥哥姐姐新生兒黃疸病史。

　　生理性黃疸一般在出生第2~4天開(kāi)始出現(xiàn)，第4~5天達(dá)峰，2周內(nèi)消退，總膽紅素水平很少超過(guò)12mg/dL（205μmol/L）。

　　出生后1周內(nèi)，生理性黃疸可能與母乳喂養(yǎng)性黃疸重合。母乳喂養(yǎng)性黃疸是母乳喂養(yǎng)的新生兒因?yàn)槟溉閿z入不足和脫水導(dǎo)致的。母乳喂養(yǎng)性黃疸的新生兒需要增加喂養(yǎng)頻率，并可輔以嬰兒奶粉，增加能量攝入，刺激糞便形成，從而減少膽紅素重吸收。

　　母乳性黃疸一般在出生1周后出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間比母乳喂養(yǎng)性黃疸更長(zhǎng)，與新生兒BUGT酶基因突變相關(guān)，出現(xiàn)母乳性黃疸時(shí)不需要停止母乳喂養(yǎng)。

　　溶血導(dǎo)致的高膽紅素血癥一般在出生24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，母親ABO和Rh血型不合是最常見(jiàn)的原因。非免疫性溶血的病因包括血紅蛋白病（地中海貧血）、紅細(xì)胞膜缺陷（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）、紅細(xì)胞酶缺乏（G6PD、丙酮酸激酶）、紅細(xì)胞增多癥和頭顱血腫。

　　阿司匹林、頭孢類(lèi)和磺胺類(lèi)、利福平類(lèi)藥物可以影響肝細(xì)胞吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素。母乳性黃疸和先天性甲狀腺功能減低癥也與肝臟結(jié)合膽紅素合成不足有關(guān)。Gilbert綜合征和Crigler-Najjar綜合征都是BUGT酶突變引起的家族性高非結(jié)合膽紅素癥。

　　▼結(jié)合膽紅素升高

　　高結(jié)合膽紅素血癥都是病理性的，由于膽汁合成或排出受阻導(dǎo)致。足月新生兒出生2周后仍然存在黃疸就需要進(jìn)行全面檢查。新生兒膽汁淤積最常見(jiàn)的病因是膽道閉鎖（35~41%），其他還有進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（10%）、早產(chǎn)（10%）、內(nèi)分泌代謝疾?。?~17%）、Alagille綜合征（2~6%）、感染（1~9%）、線(xiàn)粒體肝?。?%）、膽汁瘀渣（2%）和特發(fā)病，包括特發(fā)性新生兒肝炎（13~30%）。

　　膽道閉鎖是肝內(nèi)外導(dǎo)管上行炎癥反應(yīng)，可以導(dǎo)致進(jìn)行性梗阻性疤痕增生，大約每6000~18000活產(chǎn)兒中發(fā)生1例。一般在2~4周時(shí)膽汁淤積和陶土便。Alagille綜合征又稱(chēng)肝動(dòng)脈發(fā)育不良，是常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約為1/70000。

　　近年膽酸合成和轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷疾病研究進(jìn)展很多，這些患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展性肝病伴有梗阻性黃疸，血清測(cè)不到膽酸。代謝性肝病是嬰兒膽汁淤積鑒別的重要疾病，特別是出現(xiàn)低血糖、高血氨和/或乳酸酸中毒者。原發(fā)性線(xiàn)粒體肝病除了肝病的癥狀，還有不同程度的神經(jīng)肌肉受累和明顯的乳酸酸中毒，癥狀一般在出生幾個(gè)月內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)。

　　先天TORCH感染可以出現(xiàn)低出生體重、肝脾腫大、皮膚表現(xiàn)、眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。新生兒敗血癥也可出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸和肝功能異常。最易導(dǎo)致高結(jié)合膽紅素血癥的的細(xì)菌是大腸桿菌、B組鏈球菌和李斯特菌。

　　影響全身循環(huán)功能的疾病，例如心跳驟停、窒息、低氧、休克、代謝性酸中毒，可能導(dǎo)致肝臟急性缺氧，出現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥也是膽汁淤積性黃疸。

　　▼高膽紅素血癥的處理

　　嚴(yán)重高膽紅素血癥的新生兒需要接受光療或換血療法。光療可以將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為毒性較小的水溶性的光致異構(gòu)體，通過(guò)膽道或尿液排出。光療對(duì)結(jié)合膽紅素?zé)o效，因此膽汁淤積性黃疸的新生兒不建議使用光療。結(jié)合膽紅素升高的新生兒如果接受光療，會(huì)出現(xiàn)皮膚灰粽色改變，稱(chēng)為新生兒青銅綜合征。

　　如果血清總膽紅素水平光療后沒(méi)有降低，且達(dá)到了25mg/dL（428μmol/L），則需要接受換血療法。ABO和Rh溶血新生兒使用IVIG可以減少換血療法的需求。

　　高結(jié)合膽紅素血癥的治療需要在保證營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)糾正潛在病因。膽汁淤積的嬰兒經(jīng)常出現(xiàn)脂肪和脂溶性維生素吸收不良。中鏈甘油三酯（MCT）相對(duì)水溶性較高，可以直接進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，因此建議食用富含MCT的奶粉或輔食。補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）也是必要的。危及生命的肝臟疾病可以選擇肝臟移植。