【微病例】伴基底節(jié)及小腦萎縮的髓鞘發(fā)育不良一例！

　　正文

　　患兒女，2歲1月齡，因“尚不能獨(dú)坐”于2015年5月收入某附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患兒2歲1月齡仍豎頭不穩(wěn)、翻身不全、不能獨(dú)坐、獨(dú)站，智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后于同齡兒，伴雙眼水平震顫，無(wú)抽搐發(fā)作。自出生后無(wú)喂養(yǎng)困難，但體重增長(zhǎng)不滿意?；純簽榈?胎第2產(chǎn)，母親孕產(chǎn)史正常?；純焊改附】?，否認(rèn)近親結(jié)婚，姐姐3歲半，身體健康。否認(rèn)相關(guān)家族史及遺傳病史。

　　入院體格檢查：體重8kg，頭圍50cm，眼神欠靈活，與人無(wú)交流，豎頭不穩(wěn)，翻身不全，不能獨(dú)坐、獨(dú)站。雙眼水平震顫，持物不穩(wěn)，肌力正常，肌張力增高，腱反射可引出，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血生化，血氨，乳酸，血、尿篩查大致正常，血清葉酸、維生素B12及腦脊液四氫葉酸水平正常。動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)異常。肌電圖大致正常。視覺(jué)誘發(fā)電位：雙側(cè)中樞段傳導(dǎo)受累。聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)潛伏期Ⅲ、Ⅴ波明顯延長(zhǎng)。雙側(cè)聽(tīng)性腦干反應(yīng)閾值：60dB。體感誘發(fā)電位：雙側(cè)N20波缺失，雙側(cè)P40波缺失。頭顱磁共振平掃＋增強(qiáng)示雙側(cè)腦室旁及白質(zhì)呈長(zhǎng)T2信號(hào)，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)呈高信號(hào)，雙側(cè)小腦半球及蚓部體積縮小，枕大池增寬(圖1)。腦白質(zhì)病相關(guān)基因檢測(cè)示TUBB4A基因存在c.446G>T的雜合變異，受檢者父母該位點(diǎn)均未見(jiàn)異常(圖2)。通過(guò)除外引起髓鞘化不良、小腦萎縮的其他疾病，結(jié)合特征性磁共振成像表現(xiàn)及基因?qū)W檢測(cè)，診斷該患兒為伴基底節(jié)及小腦萎縮的髓鞘發(fā)育不良(H－ABC)。

　　圖1伴基底節(jié)及小腦萎縮的髓鞘發(fā)育不良患兒頭顱磁共振成像表現(xiàn)A：矢狀位T1像提示小腦明顯萎縮；B：軸位T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)像腦白質(zhì)呈高信號(hào)；C：軸位T2像示皮層下腦白質(zhì)呈長(zhǎng)T2信號(hào)

　　圖2伴基底節(jié)及小腦萎縮的髓鞘發(fā)育不良患兒及父母基因測(cè)序圖A：患兒c.446G>T雜合突變(箭頭)；B：患兒父親c.446G>T無(wú)突變(箭頭)；C：患兒母親c.446G>T無(wú)突變(箭頭)

　　分子生物學(xué)檢測(cè)：患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后，采集患兒外周血5ml及其父、母外周血各2ml，常規(guī)方法提取基因組DNA。構(gòu)建DNA文庫(kù)并擴(kuò)增及純化。利用Agilgent公司的SureSelect探針富集體系，將文庫(kù)擴(kuò)增后的DNA與探針進(jìn)行雜交捕獲和擴(kuò)增，產(chǎn)物純化并定量。使用Illumina的NextSeq500進(jìn)行單端測(cè)序，獲得Fastaq格式的數(shù)據(jù)。使用軟件CASAVA(1.8.2)將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可識(shí)別的堿基序列，然后進(jìn)行Align分析，單核甘酸多態(tài)性SNP分析和DIP分析，獲得靶向區(qū)域突變位點(diǎn)的信息。最后使用PolyPhen－2.2.2進(jìn)行蛋白質(zhì)損傷分析，該變異導(dǎo)致第149位氨基酸由Gly變?yōu)閂al，為錯(cuò)義突變，該變異可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。在人類基因組數(shù)據(jù)庫(kù)GenBank中獲得突變位點(diǎn)基因序列，在引物設(shè)計(jì)網(wǎng)站PrimerZ(http：//genepipe.ncgm.sinica.edu.tw/primerz/primerz4.do)設(shè)計(jì)引物并合成。對(duì)突變位點(diǎn)進(jìn)行PCR擴(kuò)增后進(jìn)行一代測(cè)序，將獲得序列與之前的序列進(jìn)行比對(duì)，排除掉二代測(cè)序中假陽(yáng)性的位點(diǎn)。結(jié)果示患兒TUBB4A基因存在c.446G>T的雜合突變，受檢者父、母該位點(diǎn)均未見(jiàn)異常。此突變未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

　　治療及隨訪：隨訪患兒約1年，智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育較前無(wú)明顯進(jìn)展，眼球震顫及肌張力增高較前稍好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前開(kāi)始口服葉酸1.5mg/(kg·d)及小劑量左旋多巴[起始劑量1mg/(kg·d)，逐漸增至最終劑量3mg/(kg·d)]，繼續(xù)隨訪。

　　討論

　　H－ABC是一種罕見(jiàn)的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥，2002年由vanderKnaap等[1]首次描述，截至2013年國(guó)外有20余例病例報(bào)道[2]，我國(guó)尚無(wú)相關(guān)病例報(bào)道。H－ABC從嬰兒期至兒童期均可起病，無(wú)明顯性別差異[3]，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙(如：肌張力障礙、舞蹈樣動(dòng)作、肌強(qiáng)直、角弓反張、眼動(dòng)危象等)，進(jìn)行性痙攣性癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，而癲癇發(fā)作很少見(jiàn)[2]。目前的病例報(bào)道均為散發(fā)，且為基因突變所致，因此無(wú)法進(jìn)行預(yù)防[2]。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，尚不確定H－ABC是一種疾病還是一類疾病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。有報(bào)道提示患者腦脊液中5－甲基四氫葉酸含量降低，給予患者亞葉酸治療后病情獲得改善[4]，但亦有研究顯示患者腦脊液中葉酸水平正常，故不能確定H－ABC發(fā)病與大腦葉酸缺乏相關(guān)[5]。對(duì)H－ABC患者進(jìn)行全外顯子基因檢測(cè)，提示TUBB4A新生突變與本病相關(guān)[2]。H－ABC缺乏典型的實(shí)驗(yàn)室檢查，確診主要依靠磁共振成像檢查，典型的磁共振成像表現(xiàn)為髓鞘化不良、小腦萎縮、殼核萎縮或缺失[1]，這在1例尸檢病例中被進(jìn)一步證實(shí)[2]。H－ABC患者腦電圖多無(wú)明顯異常，體感及視聽(tīng)誘發(fā)電位周圍神經(jīng)均大致正常，而中樞段傳導(dǎo)可有異常表現(xiàn)[6]。本患兒存在發(fā)育遲緩、肌張力障礙、雙眼球水平震顫，頭顱磁共振成像示髓鞘發(fā)育不良伴小腦萎縮，實(shí)驗(yàn)室檢查及先天性血尿篩查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，初步診斷腦白質(zhì)病，一般的影像學(xué)及生化檢查很難確診此類疾病，只能依賴基因突變分析進(jìn)行確診。本例患兒血清葉酸及腦脊液四氫葉酸檢測(cè)結(jié)果均正常，但腦白質(zhì)病相關(guān)基因檢查提示TUBB4A基因編碼區(qū)第446位核苷酸由G變?yōu)門的雜合錯(cuò)義突變，該突變導(dǎo)致第149位氨基酸由Gly(甘氨酸)變?yōu)閂al(纈氨酸)，應(yīng)用PolyPhen－2預(yù)測(cè)該突變極有可能使蛋白功能受損。目前已知TUBB4A基因突變可能導(dǎo)致DYT4(肌張力障礙4型)或H－ABC，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷患兒為H－ABC。本例患兒應(yīng)與佩梅病、佩梅樣病等相鑒別，一般的影像學(xué)及生化檢查很難將其分開(kāi)，目前只能依賴基因突變分析進(jìn)行確診，本患兒基因?qū)W檢查不支持佩梅病或佩梅樣病診斷。小腦皮質(zhì)萎縮癥多成年發(fā)病，頭顱核磁表現(xiàn)與H－ABC相似，但無(wú)大腦白質(zhì)、殼核及尾狀核受累[7]。

　　本病尚缺乏公認(rèn)的有效治療方法?；颊吣X脊液中5－甲基四氫葉酸含量降低者對(duì)亞葉酸治療有效[3]。有報(bào)道顯示2歲余男童確診H－ABC，接受左旋多巴口服治療后癥狀得到改善，且阻止了肌張力障礙的進(jìn)展，對(duì)本病治療有效[3，6，8]。該病預(yù)后差，大部分患者生活不能自理。文獻(xiàn)報(bào)道，45%患兒可獨(dú)走，但大部分患兒最終喪失獨(dú)走能力；23%患兒最初可正常語(yǔ)言交流，40%患兒可進(jìn)行部分語(yǔ)言交流，但在平均年齡7歲時(shí)(目前記錄2～15歲)開(kāi)始喪失語(yǔ)言功能；3例患者在12、20、25歲時(shí)死亡[3]。

　　綜上所述，對(duì)以生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，頭顱磁共振成像有髓鞘化不良、小腦萎縮、殼腦萎縮或缺失者，應(yīng)考慮到該病，可行相關(guān)基因?qū)W檢測(cè)。