治療乙肝抗病毒的三個關(guān)鍵問題！

2017-12-02 來源：中國肝健康保障工程標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：慢性乙肝疾病進展與乙肝病毒復(fù)制有明顯相關(guān)性。乙肝病毒DNA(HBVDNA)載量與肝硬化、肝細胞癌(HCC)的發(fā)生呈正相關(guān)。

　　目前乙肝抗病毒治療已達成共識。什么樣的患者需要治療？選擇哪種藥物治療？什么時候停止治療？是每一個醫(yī)生和患者最關(guān)心的問題，也是國內(nèi)外慢性乙肝防治指南的熱點話題。

　　慢性乙肝疾病進展與乙肝病毒復(fù)制有明顯相關(guān)性。乙肝病毒DNA(HBVDNA)載量與肝硬化、肝細胞癌(HCC)的發(fā)生呈正相關(guān)。另有研究證實，e抗原陽性是原發(fā)性肝癌的高風險因素。因此有效抑制乙肝病毒復(fù)制，將HBVDNA持續(xù)抑制在檢測不到(實時聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法，相當于50～90拷貝/ml)，實現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換，將可能延緩疾病進展，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生，延長病人生命，改善生存質(zhì)量。

　　哪些患者需要治療？

　　國際上多個指南的觀點是一致的，明確診斷的慢性乙型肝炎，是抗病毒治療的目標人群；那些處于免疫耐受期的患者、無活動攜帶狀態(tài)患者暫時不需要治療，但要定期隨訪。對于年齡＞40歲仍處于免疫耐受狀態(tài)的患者，HBV-DNA及ALT波動的患者，以及有HCC家族史的患者，建議做肝組織病理學檢查。根據(jù)肝臟炎癥和纖維化程度決定是否治療，如果肝活檢提示中/重度炎癥和/或纖維化，則需要治療；對于急性肝衰竭、失代償性肝硬化、慢性肝炎急性惡化、代償性肝硬化HBVDNA活動復(fù)制的患者，要立即治療。

　　在評估慢性HBV感染者是否需要治療時應(yīng)注意幾個問題，ALT水平雖然很重要，但不足以判斷哪些患者是治療對象，低水平的ALT也可有進展性肝病，應(yīng)進行個體化分析。目前和肝臟疾病進展相關(guān)的HBVDNA的閾值還不清楚，低水平HBVDNA也有發(fā)展成肝硬化和肝細胞癌的危險，慢性HBV感染者的ALT水平應(yīng)與血清HBVDNA水平和年齡進行綜合評價，對治療的利益和風險進行評估，對難以確定是否開始抗病毒治療的患者，應(yīng)做肝組織活檢。

　　選擇哪種藥物治療？

　　目前我國上市的抗HBV藥物包括兩大類，即干擾素類藥物和核苷(酸)類藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定)。干擾素作用較廣泛，除了抗病毒還有免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化等作用，e抗原的血清轉(zhuǎn)換率高于核苷(酸)類藥物，適合于年輕的、肝功能處于代償期、高ALT、中低水平HBVDNA并希望接受短期療程治療的患者，但其耐受性差，副作用多，要在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導下治療，定期監(jiān)測。療程一般為48周。

　　核苷(酸)類藥物主要通過抑制病毒DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶起作用，HBVDNA的抑制作用強于干擾素，但e抗原血清轉(zhuǎn)換率相對較低。4種核苷(酸)類藥物特點不同，應(yīng)根據(jù)病人的個體情況由?？漆t(yī)生合理選擇。

　　阿德福韋酯耐藥發(fā)生率低，同其他核苷類藥物無交叉耐藥，與其他核苷類藥物聯(lián)合治療是目前耐藥病人的一種選擇。抗病毒作用弱和腎毒性是其主要缺點，在歐美替諾夫韋已逐步替代了阿德福韋酯。恩替卡韋抑制HBVDNA作用強而迅速，而且耐藥率在四種核苷(酸)類藥物中最低，比較適用于病毒載量高急需快速抑制的核苷初治病人，拉米夫定耐藥后選擇恩替卡韋，不僅劑量要加倍，還容易發(fā)生耐藥，因此不是拉米夫定或替比夫定耐藥的理想選擇。

　　替比夫定抑制病毒效能優(yōu)于拉米夫定，耐藥率低于拉米夫定，但高于恩替卡韋和阿德福韋酯，與拉米夫定有交叉耐藥(YMDD)，治療過程中要監(jiān)測肌酸激酶(CK)，不建議與干擾素聯(lián)合應(yīng)用。

　　什么時候停止治療？

　　核苷(酸)類似物治療在獲得e抗原血清學轉(zhuǎn)換后，應(yīng)再延長治療6~12個月鞏固療效，方可以考慮停藥，對于HBeAg(-)患者、沒有獲得e抗原血清學轉(zhuǎn)換的HBeAg(+)患者、肝硬化患者(包括已出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換的肝硬化患者)應(yīng)接受長期治療。有關(guān)聯(lián)合治療，AASLD慢乙肝指南中建議：核苷(酸)類藥物聯(lián)合治療可用于耐藥患者和失代償性肝病患者。

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