核苷類藥能迅速降低病毒復(fù)制，從而使炎癥緩解、病情恢復(fù)。幾乎所有規(guī)范服藥的患者都能有效。

　　但核苷類藥必需長(zhǎng)期服藥，長(zhǎng)期服藥就有可能耐藥。當(dāng)前由于種種原因，耐藥仍是一個(gè)十分嚴(yán)峻的問(wèn)題，主要是拉米夫定耐藥。

　　我曾經(jīng)寫過(guò)一系列關(guān)于耐藥預(yù)防和治療的博文，還在經(jīng)?；卮鹁W(wǎng)友的同樣問(wèn)題?？磥?lái)要普及相關(guān)知識(shí)還有相當(dāng)難度，似有必要將一些要點(diǎn)予以重復(fù)。

　　為什么核苷類藥必需長(zhǎng)期治療？

　　核苷類藥治療只能抑制病毒復(fù)制到不能檢出的水平，對(duì)肝細(xì)胞里的病毒“祖宗”cccDNA沒(méi)有影響。

　　cccDNA幾乎與肝細(xì)胞共存亡，而肝細(xì)胞又是比較長(zhǎng)壽的細(xì)胞，只是因?yàn)橹委熀蟛《緩?fù)制水平非常低，不足以補(bǔ)充隨衰老肝細(xì)胞一起消失的病毒，肝內(nèi)病毒才能明顯減少。

　　如果停藥，肝內(nèi)病毒又會(huì)活躍復(fù)制，引起病毒反彈，從而使肝炎復(fù)發(fā)，因此必需長(zhǎng)期服藥。“小三陽(yáng)”肝炎容易復(fù)發(fā)，療程要比“大三陽(yáng)”肝炎長(zhǎng)，肝硬化患者可能要終生服藥。

　　長(zhǎng)期治療是核苷類藥的必需，即使最強(qiáng)效的藥物也有同樣的特性。

　　長(zhǎng)期治療必定會(huì)耐藥嗎？

　　當(dāng)前在發(fā)達(dá)國(guó)家主要用兩種一線核苷類藥：恩替卡韋和替諾福韋。因?yàn)樗幮Ш軓?qiáng)，能迅速抑制病毒復(fù)制到極低水平。

　　耐藥是病毒變異，變異必需在病毒復(fù)制中才能發(fā)生，既然病毒復(fù)制非常的少，自然耐藥率就非常的低了。

　　我國(guó)還是發(fā)展中國(guó)家，兩種一線藥物很貴，替諾福韋還沒(méi)有在境內(nèi)上市。廣大乙肝患者主要用的還是中低檔藥物，抑制病毒復(fù)制的藥效比一線藥要低很多，發(fā)生耐藥的可能性自然要高很多。

　　然而，絕大多數(shù)耐藥是可以預(yù)防的。以前只有一種拉米夫定，耐藥的很多；近4年中，在我門診長(zhǎng)期隨訪治療的患者發(fā)生耐藥的只有10余人。

　　關(guān)鍵的問(wèn)題是治療不規(guī)范，醫(yī)生有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的缺欠、以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的負(fù)面影響。要改變現(xiàn)狀，寄希望于醫(yī)改，不按照《乙肝指南》的治療方案不能報(bào)銷，自然治療就規(guī)范了。當(dāng)前可能必需患者自己了解一些必要的知識(shí)。

　　重在預(yù)防，預(yù)防耐藥的要點(diǎn)是什么？

　　首先，要防止耐藥，在開始服用核苷類藥的頭6～12個(gè)月，必需把病毒水平降低到極限（檢測(cè)限的底線，叫做“病毒轉(zhuǎn)陰”）。

　　這是最先要做到的，在一年前寫的博文中稱之為“第一原則”。從國(guó)際文獻(xiàn)的報(bào)告和自己經(jīng)驗(yàn)的積累，知道這一原則只是最基本的，只能稱之為“基本原則”。

　　臨床常規(guī)當(dāng)前還只能檢出1毫升血清中1000或500拷貝以上的病毒，所謂“病毒轉(zhuǎn)陰”其實(shí)還有不少病毒在復(fù)制，當(dāng)然還有發(fā)生耐藥的可能性。

　　如果第一年都用強(qiáng)效的一線藥；對(duì)“小三陽(yáng)”和肝硬化需要較長(zhǎng)時(shí)期治療，服一線藥就得多幾年。這樣，以后換用中低檔藥物的更長(zhǎng)期間中，耐藥發(fā)生可能會(huì)更少。

　　其次，耐藥發(fā)生最多的是服拉米夫定，而拉米夫定耐藥同時(shí)會(huì)引起對(duì)替比夫定、甚至對(duì)恩替卡韋的交叉耐藥；拉米夫定耐藥后還使服阿德福韋的耐藥易于發(fā)生，所以必需防止拉米夫定耐藥。

　　初用拉米夫定一年的耐藥率是20%，如果與阿德福韋合用，耐藥率會(huì)降低到十分之一。所以拉米夫定決不用單藥，這是預(yù)防耐藥的第二要點(diǎn)。

　　亡羊補(bǔ)牢，拉米夫定耐藥如何補(bǔ)救？

　　拉米夫定耐藥最有效的辦法是換用替諾福韋，但在當(dāng)前還只有很少數(shù)人能做到。

　　如果原來(lái)用的是拉米夫定單藥，發(fā)現(xiàn)較早，反彈的病毒水平還較低，可以加上阿德福韋，以后發(fā)生阿德福韋耐藥的很少。

　　如果在與阿德福韋合用中發(fā)生了拉米夫定耐藥、或者拉米夫定單用而發(fā)現(xiàn)耐藥較晚，病毒反彈水平已經(jīng)較高，就應(yīng)該換用恩替卡韋。

　　規(guī)范用藥恩替卡韋需要每天2片。起初為減省藥費(fèi)只用1片、加阿德福韋1片，少數(shù)有效。近來(lái)發(fā)現(xiàn)合用時(shí)間較長(zhǎng)，大都發(fā)生恩替卡韋耐藥，實(shí)在得不償失。

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