流行性感冒的抗病毒治療

2017-02-15 來源：北京也云感染論壇標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：大冬天的，北方地區(qū)的流行性感冒（流感）是實(shí)實(shí)在在的來了！流感來之前，強(qiáng)調(diào)打疫苗，流感來了，就得及時(shí)治療。在各種治療方法中，早期抗病毒治療最為關(guān)鍵。

　　流感是全人類重要的公共健康問題：發(fā)病率可列為各種傳染性疾病之首。我國(guó)除了季節(jié)性流感，還有人禽流感不斷發(fā)生。

　　流感分為無并發(fā)癥的流感和有并發(fā)癥的流感。

　　無并發(fā)癥流感：典型流感是在1-4日(平均2日)的潛伏期后，以突然的發(fā)熱、頭痛、肌痛和不適起病。通常在2-5日內(nèi)逐漸好。

　　其中肺炎可以是：

　　原發(fā)性流感病毒性肺炎

　　繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎

　　病毒性和細(xì)菌性混合肺炎

　　全球流感每年發(fā)病率在成人中約為5%至10%，在兒童中約為20%至30%。在某些特殊人群（嬰幼兒、老年人或慢性病患者）容易出現(xiàn)并發(fā)癥而住院，甚至死亡。每個(gè)年度流感流行造成約300萬至500萬例嚴(yán)重病例和約25萬至50萬例流感相關(guān)死亡病例。

　　而流感是有效抗病毒治療藥物的一種疾病，為合理使用抗流感病毒藥物，2016年，我國(guó)發(fā)布了《合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療專家共識(shí)》，其中抗流感病毒藥物的治療原則：

　　流感流行季節(jié)，下述情況應(yīng)考慮罹患流感的可能：

　　(1)發(fā)熱伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸系統(tǒng)癥狀。

　　(2)發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。

　　(3)成年患者住院前無發(fā)熱和急性呼吸系統(tǒng)癥狀，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱性呼吸系統(tǒng)疾病。

　　(4)嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴有其他癥狀和體征。

　　(5)兒童患者住院前無發(fā)熱和急性呼吸系統(tǒng)癥狀，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱伴或不伴有呼吸系統(tǒng)疾病。

　　(6)老年人(≥65歲)新發(fā)生呼吸系統(tǒng)癥狀，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，伴或不伴發(fā)熱。

　　(7)重癥患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。

　　抗病毒治療時(shí)機(jī)：

　　高度懷疑或確診流感的重癥患者應(yīng)盡早積極抗流感病毒治療，不應(yīng)等待病毒檢測(cè)結(jié)果。

　　高度懷疑或確診流感的輕癥患者，合并重癥流感的高危因素，發(fā)病時(shí)間不足48h，應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。

　　未合并重癥流感危險(xiǎn)因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療，發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無改善或持續(xù)惡化，也應(yīng)考慮抗病毒治療。

　　重癥流感的危險(xiǎn)因素：

　　(1)嬰幼兒，尤其是2歲以下的兒童。

　　(2)老年人(≥65歲)。

　　(3)孕婦，以及分娩2周內(nèi)的產(chǎn)婦。

　　(4)具有慢性肺部疾病患者，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。

　　(5)具有慢性心臟疾病患者，如充血性心力衰竭。

　　(6)具有慢性代謝性疾病患者，如糖尿病。

　　(7)具有慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括神經(jīng)肌肉疾病、癲癇、認(rèn)知障礙等，但不包括自閉癥)。

　　(8)有血紅蛋白病，如鐮狀細(xì)胞性貧血。

　　(9)免疫功能受損者，如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、HIV感染、惡性腫瘤。

　　(10)服用阿司匹林的兒童。

　　早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處：

　　可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞。

　　抑制病毒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　減少病毒排出，降低傳染性，有利于流感流行的控制；保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。

　　然而，我國(guó)對(duì)流感的診斷和抗病毒藥物的應(yīng)用尚有改進(jìn)的空間。

　　2013年-2015年，中國(guó)人感染H7N9禽流感收治情況顯示：患者發(fā)病到就診1-2天；而發(fā)病到確診8天；發(fā)病到使用奧司他韋為5-6天。

　　人感染禽流感時(shí)抗病毒藥物應(yīng)用重點(diǎn)人群：

　　1.人感染禽流感病例；

　　2.甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例；

　　3.甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：

　　A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；

　　B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；

　　C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；

　　D.其他不明原因肺炎病例。

　　抗流感病毒藥物：

　　神經(jīng)氨酸酶抑制劑：

　　奧斯他韋(Oseltamivir)：

　　對(duì)甲型、乙型流感均有療效；

　　不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛。

　　腎功能不全，肌酐清除率<30ml/min須減量使用。

　　用法用量：

　　奧司他韋的耐藥性：因奧司他韋與神經(jīng)氨酸酶唾液酸結(jié)合位點(diǎn)的匹配缺陷，導(dǎo)致奧司他韋較容易發(fā)生耐藥。

　　扎那米韋（Zanamivir）：

　　適應(yīng)癥：1999年美國(guó)批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療；

　　劑型：吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應(yīng)用。

　　用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid;

　　不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。

　　帕拉米韋（Peramivir）：

　　帕拉米韋對(duì)甲型流感病毒NA活性的強(qiáng)抑制作用：帕拉米韋的IC50值為0.54-11nmol/L，遠(yuǎn)低于奧司他韋的1-14nmol/L和扎那米韋的2-14nmol/L；

　　帕拉米韋對(duì)乙型流感病毒NA活性的強(qiáng)抑制作用：帕拉米韋的IC50值為6.8-17nmol/L，遠(yuǎn)低于奧司他韋的28-79nmol/L和扎那米韋的14-46nmol/L；

　　用法用量：輕癥患者1d，重癥患者1-5d。

　　妊娠期女性：

　　妊娠期的生理和免疫特點(diǎn)使得孕婦較非妊娠女性更易患重癥流感，入住ICU和病死率明顯增加，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎發(fā)生率增加。2009年流感流行期間的一組數(shù)據(jù)顯示，與早期抗病毒治療(發(fā)病48h內(nèi))相比，延遲抗病毒治療孕產(chǎn)婦入住ICU或死亡的風(fēng)險(xiǎn)是前者的4.3倍。采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗流感病毒治療，目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦和胎兒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

　　M2離子通道抑制劑：

　　金剛烷胺（Amantadine）

　　金剛乙胺（Rimantadine）

　　僅對(duì)甲型流感病毒有效；

　　目前已被FDA禁止使用。我國(guó)建議：不能用于流感的經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。

　　病毒融合阻斷劑：

　　阿比多爾（Arbidol）:

　　對(duì)脂膜表面有親和力。它增強(qiáng)流感病毒HA的穩(wěn)定性，阻止HA在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)槿诤蠣顟B(tài)的HA，從而阻止病毒與宿主細(xì)胞的融合。

　　用法：成人和12歲以上兒童每日2片，6-12歲兒童1片，每日服3-4次，連服5天。

　　法匹拉韋（Favipiravir）：

　　法匹拉韋選擇性抑制與流感病毒復(fù)制相關(guān)的RNA聚合酶;

　　法匹拉韋和奧司他韋聯(lián)合用藥對(duì)流感病毒顯示增效作用;