案1：濕凝氣阻，內(nèi)閉心竅

　　蔣全修，私塾教師，自修醫(yī)學(xué)，兼行醫(yī)業(yè)。壬辰秋，長(zhǎng)子天佑搶收水稻，疲勞過(guò)度而患感冒，服新加香薷飲、三仁湯、甘露消毒丹、藿樸夏苓湯等，病無(wú)增損。繼則午后高熱更甚，且微汗，予重劑白虎數(shù)劑，熱勢(shì)下降，但腹?jié)M時(shí)煩，倦怠，頭重如蒙，小便短赤，已匝月。昨早胸腹?jié)M悶特甚，小便短澀，未更衣已2日，不食不飲，午后熱增，心慌煩亂，胸窒欲閉，傍晚神識(shí)不清。急予紫雪丹、至寶丹，午夜神昏不語(yǔ)，牙關(guān)緊閉。家人惶恐，次晨急求救于吾師張旭明，師命余同往。

　　途中言其病情經(jīng)過(guò)，至舍望見(jiàn)患者身高體胖，面晦且垢，呼之不應(yīng)，指針人中、中沖無(wú)反應(yīng)，呈深度昏迷，呼吸時(shí)促時(shí)緩，胸腹蒸熱無(wú)汗，撬開(kāi)牙關(guān)，舌質(zhì)淡尖紅，苔白膩，脈象模糊、濡緩。

　　診畢，師言：“病確系濕溫?zé)o疑，濕性氤氳黏滯，與熱相合，難期速愈。觀(guān)其用藥，原屬不錯(cuò)，但濕開(kāi)熱化，用白虎湯當(dāng)適可而止，過(guò)劑則脾胃陽(yáng)傷，陽(yáng)傷濕困理應(yīng)芳香化濁以祛濕邪，不應(yīng)以紫雪、至寶阻遏其濕，至寶本屬辛涼開(kāi)竅之佳藥，但不宜脾胃陽(yáng)傷之人，故有今日之變。患者勞倦傷脾，復(fù)加藥誤，中氣更虛。邪即內(nèi)陷，故神識(shí)如蒙。濕溫久羈，三焦彌漫，故二便不通。而脈微為陽(yáng)不足，緩為濕阻，模糊為濕盛痰阻。”

　　綜上分析，本案為濕溫后期，里虛內(nèi)陷，證現(xiàn)三焦，重在脾胃。當(dāng)用蘇合香丸以辛溫開(kāi)竅，通神醒腦；再用蒼術(shù)、草蔻、草果溫運(yùn)脾胃以化濕；廣臺(tái)烏、油厚樸行氣寬中兼運(yùn)濕以通二便；菖蒲、郁金辛涼同用，以開(kāi)心竅而復(fù)神志；佐黃連苦燥濕清熱；通草、滑石滲濕利尿。

　　方藥：茅蒼術(shù)24g，草蔻10g，草果10g，廣臺(tái)烏10g，油厚樸15g，大建蒲15g，郁金10g，滑石15g，通草5g，蘇合香丸2粒。

　　蘇合香丸每小時(shí)溶化1粒，用溫開(kāi)水慢慢灌下以先開(kāi)其閉。2粒服后，患者神志轉(zhuǎn)清，湯劑頭煎以水2碗煨至1碗分2次服，4小時(shí)1次。首次服藥后半小時(shí)至1小時(shí)，可能出現(xiàn)心慌煩躁，此系濕開(kāi)，不要驚恐，少則10分鐘，多則半小時(shí)微汗出、神倦、嗜睡，不要驚呼，任其自醒，再服湯劑，則病情自然好轉(zhuǎn)。以后衡量濕熱輕重用藥，著重調(diào)理脾胃，不一旬而告愈。

　　案2：濕溫傳變，巧用蒼術(shù)

　　已故老中醫(yī)劉德三，百病不離當(dāng)歸，稱(chēng)“劉當(dāng)歸”。有龍?zhí)烀髦滥富紳駵?，?jīng)數(shù)醫(yī)治療匝月，邀余出診。觀(guān)其神倦乏力，不飲不饑，小便短少色黃，舌紅光亮無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。擬甘寒、咸寒養(yǎng)陰生津，方如益胃湯、五汁飲之類(lèi)。服后津液不但不復(fù)，反舌絳干燥無(wú)液。后經(jīng)劉德三老中醫(yī)醫(yī)治，3劑立起沉疴。

　　觀(guān)其處方：當(dāng)歸尾6g，紅花6g，赤芍9g，丹皮12g，蒼術(shù)6g，竹葉9g，桃仁6g，通草3g。

　　余仿此方治同類(lèi)患者，發(fā)現(xiàn)去蒼術(shù)則治療無(wú)效。竊思此病津液枯竭，辛燥之蒼術(shù)如投，必火上加薪，但劉老用蒼術(shù)量6g。后遇同類(lèi)患者，見(jiàn)舌絳光亮或干燥者亦投蒼術(shù)6g，果然1劑津回，3劑獲效。

　　悟其道理，病因濕性黏膩、重濁，傷人如油入面，病情反復(fù)，層出無(wú)窮，纏綿難愈，一經(jīng)入營(yíng)，舌即光亮如鏡或紅絳干燥，如予甘寒養(yǎng)陰或咸寒育陰，俱遏其濕，阻其去路，故愈養(yǎng)陰，而舌愈燥，恰犯吳鞠通所云之“潤(rùn)之則病深不解”。細(xì)研劉老之方：丹皮、赤芍、桃仁兩涼一平，清營(yíng)涼血，活血祛瘀；佐少許歸尾、紅花辛溫，助活血行瘀之力；濕入營(yíng)血，只涼血活血祛瘀，濕邪盤(pán)踞其中，分毫未能觸及，故用入脾胃之蒼術(shù)，入營(yíng)血祛風(fēng)除濕，透邪達(dá)外；辛涼之竹葉透其外達(dá)；甘淡寒之通草清熱利濕，導(dǎo)濕從溺外出而解。

　　綜觀(guān)全方，蒼術(shù)是主藥，證之臨床，少用或減去不用則無(wú)效。蒼術(shù)雖燥，但在大隊(duì)的清熱活血涼血藥中不顯其燥，但透發(fā)之力猶存，能透出營(yíng)血中之濕邪，真乃妙用。營(yíng)血中之濕，非蒼術(shù)不能祛，濕邪不祛，久必蘊(yùn)熱，故愈養(yǎng)陰，濕邪愈深入，痼結(jié)難解，舌亦愈燥，焉能治愈。業(yè)醫(yī)者學(xué)習(xí)各家之點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)而擴(kuò)充之，對(duì)患者就能早起沉疴。

　　案3：大辛大燥，以退高熱

　　患者張某，患濕溫高熱不退，予紫雪丹、牛黃丸、犀角地黃湯合大劑白虎湯，熱勢(shì)不減，反升到40℃。急請(qǐng)謝毓松老中醫(yī)診治。

　　擬方：茅術(shù)10g，草蔻10g，炒草果仁10g，廣臺(tái)烏10g，竹葉10g，黃芩10g，通草10g，滑石20g，大建蒲30g。

　　然患者高熱到40℃還用大辛大燥之藥，何也？謝老曰：“患者雖高熱，乃是濕遏熱郁，故午后更甚，且無(wú)汗，面垢，神疲，頭重如裹，四肢酸楚，小便短赤，食欲全無(wú)，不渴不飲，胸痞腹脹，舌雖紅而苔白厚膩，布滿(mǎn)全舌，脈象模糊。此時(shí)內(nèi)閉之證已顯，啟內(nèi)閉猶恐不及還用大劑白虎遏郁其濕，此一誤。犀角地黃湯之生地滋膩，恰犯吳鞠通之戒‘潤(rùn)之則病深不解’，此二誤。在濕重?zé)彷p，勢(shì)將內(nèi)閉之際，不用茅術(shù)、蔻、草果等大辛大燥以開(kāi)其濕，更待何時(shí)？但亦不忘其熱，故佐以黃芩苦寒燥濕瀉火，廣臺(tái)烏行氣，氣行則濕化，竹葉清熱除煩以透熱，通草、滑石淡以利濕。如患者心慌特甚，急防內(nèi)閉，大建蒲必須加倍。患者如果認(rèn)真服下此藥，必汗出溲增，明日可步行來(lái)診。”果不出所料，次日患者扶杖來(lái)診，藥僅3劑，已轉(zhuǎn)危為安。

　　按語(yǔ)

　　以上案例為前輩們治療濕溫病之經(jīng)驗(yàn)，實(shí)屬可貴。大凡治濕邪之法不外芳化、淡滲、清利之劑，少見(jiàn)有用活血辛燥之品。若濕邪入營(yíng)血者，用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、丹皮等涼血活血，以防濕熱之邪傷及營(yíng)血。若濕遏熱伏者，用茅蒼術(shù)、草蔻、草果仁等辛溫燥濕之品，以燥化其濕邪，免致濕邪深錮難解，且入大隊(duì)清熱涼血藥中，則無(wú)過(guò)燥傷陰之弊。若濕邪蒙蔽清竅而神昏者，又當(dāng)以芳香化濕、開(kāi)竅醒神為要，如蘇合香丸、大建蒲等必不可少。后人臨證須詳審其因，靈活應(yīng)用前人之經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高臨床療效。