傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。

　　甘草四兩，炙生姜三兩，切人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩去皮，阿膠二兩，麥門冬半升去心，麻仁半升，大棗三十枚擘。上九味以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納膠烊盡。溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。

　　注：上列經(jīng)文載《傷寒論》辨太陽病脈證并治下，第177條。

　　關(guān)于此條經(jīng)文中的“傷寒”二字

　　一般認(rèn)為，炙甘草湯能治脈結(jié)代、心動(dòng)悸，即心律不齊，而忽略本條經(jīng)文中冠首的'傷寒’二字。初余亦未曾重視，用炙甘草湯泛治多種心臟病引起的心律不齊，療效或佳或不佳。往往從心律不齊之程度、病程之長(zhǎng)短、患者年齡、工作等因素探析。有一年，病毒性心肌炎發(fā)病較多，其后遺癥大多為心律不齊，余用炙甘草湯治療，往往取效，效之速者一劑即愈。余驚奇其效果之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感染侵犯心臟所致。外感病發(fā)熱古代皆稱謂傷寒，即《素問熱論》：“今夫熱病者皆傷寒之類也”。因而重新細(xì)讀此條經(jīng)文，乃知炙甘草湯能治之脈結(jié)代、心動(dòng)悸是外感熱病所引起者，非能泛治一切心臟病引起之脈結(jié)代、心動(dòng)悸。“傷寒”二字絕非可有可無，而是十分重要。再回過頭來，整理自己所治心律不齊之醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯用之于病毒性心肌炎后遺癥之心律不齊療效最佳，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病之心律不齊有小效，對(duì)冠心及高心引起的心律不齊幾乎無效。從而深切地體會(huì)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作切忌浮光掠影，應(yīng)該遂字研究，聯(lián)系臨床實(shí)踐，必有所得。

　　2關(guān)于脈結(jié)代與心動(dòng)悸

　　有些病人主訴心動(dòng)悸，并且十分明顯，一有觸動(dòng)即行發(fā)作，聲光事物、語言刺激均能引起發(fā)作。發(fā)則坐臥不安，夜不成寐，心情煩躁，余用炙甘草湯治療悉無療效。之后凡遇主訴心動(dòng)悸之患者，必須仔細(xì)診脈，察其是否有脈律不齊(脈結(jié)代)，如無脈結(jié)代，即為心臟神經(jīng)官能癥，但有心動(dòng)悸之感覺，并無客觀之心律不齊，這樣的病人用炙甘草湯無效。應(yīng)進(jìn)一步辨證，或?yàn)樾难?、心神不寧，或?yàn)樾母位鹜驗(yàn)樾哪I不交、水火不濟(jì)，另有治法。從而深知經(jīng)文中之脈結(jié)代與心動(dòng)悸應(yīng)聯(lián)在一起理解，不可割裂，而脈結(jié)代較心動(dòng)悸尤為重要。

　　3關(guān)于脈結(jié)代

　　中醫(yī)古代對(duì)心律不齊有一定認(rèn)識(shí)，如《素問》平人氣象論、三部九候論、大奇論等篇提出過多種不整脈的形象?！秱摗穭t提出了促、結(jié)、代三種不整脈并有具體的治法，相與聯(lián)系。(《金匱要略》亦有不整脈的記載)如脈促、胸悶之用桂枝去芍藥湯(伴有惡寒者加附子)；脈促而手足厥逆者用灸法；脈沉結(jié)之因于瘀血者用抵當(dāng)湯以及本條脈結(jié)代之用炙甘草湯。這些古代經(jīng)典關(guān)于不整脈的內(nèi)容應(yīng)該繼承并用之于臨床。但是，仍限于古代的水平是十分不夠的，今天，有條件應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查心臟的儀器，如EKG（心電圖）、HOLTER（24,48,72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng))、心臟彩超等，可進(jìn)一步明確心律不齊的性質(zhì)，選擇針對(duì)性更強(qiáng)的方藥治療。就筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)而論：如EKG提示為心房纖維顫動(dòng)，中醫(yī)脈診屬于不整脈，不僅有促、結(jié)、代脈，而且出現(xiàn)“三五不調(diào)”、“乍疏乍數(shù)”等現(xiàn)象。可分急性、慢性兩種。急性者可用西藥或電擊，使之恢復(fù)正常心律，中藥達(dá)不到迅速恢復(fù)的效果。慢性者，心房?jī)?nèi)已產(chǎn)生大量瘀血成塊，此時(shí)不宜復(fù)律；復(fù)律有可能導(dǎo)致梗塞。中醫(yī)用藥也不宜著眼于復(fù)律，而宜用益氣溫陽、健脾利水，以改善心臟功能，控制心力衰竭?？梢赃m當(dāng)應(yīng)用活血藥，其目的不在于化掉心房中之瘀血塊，而在于改善心臟功能。余曾治多例風(fēng)濕性心臟病所致的心力衰竭、心房纖顫，根據(jù)這一指導(dǎo)思想，用真武湯、五苓散合參附龍牡，均取得滿意療效，能恢復(fù)輕工作和操持家務(wù)。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為病毒性心肌炎后遺癥所出現(xiàn)的室性早搏、房性早搏，即使出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律或成串，即使24h早搏出現(xiàn)次數(shù)多達(dá)20，000以上，用大劑量炙甘草湯，適當(dāng)加減變化，大多能取效。如EKG發(fā)現(xiàn)房室阻滯，則炙甘草湯效果不佳，應(yīng)另外用藥(將另文分析)。如屬偶爾出現(xiàn)的早搏，中醫(yī)古代(張景岳《景岳全書》)便認(rèn)為屬于正常，可不必用藥。心理上對(duì)此緊張者可用小量補(bǔ)心丹或安神丸?？傊?，不可一見脈結(jié)代都用炙甘草湯，可借助現(xiàn)代診斷技術(shù)加以進(jìn)一步分析，分別論治之。

　　4關(guān)于炙甘草湯的配伍

　　炙甘草湯方中共有10味藥，5味是通陽益氣的藥物(桂枝、生姜、人參、炙甘草與清酒)，5味是滋陰養(yǎng)血的藥(生地、麥冬、阿膠、麻仁、大棗)。這不是隨便摻合，而是具有辨證法的思想。這陰藥與陽藥、補(bǔ)氣藥與養(yǎng)血藥相配方法，清-張景岳將其歸納成這樣兩句話：“善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，陰得回升而泉源不竭；善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。道出了陰藥與陽藥之間的辯證關(guān)系。就炙甘草湯而言，陰藥與陽藥不是半斤八兩，而是以滋補(bǔ)陰血為主，通陽益氣為輔。二者的關(guān)系既聯(lián)系密切，又主次明確。

　　5關(guān)于炙甘草湯中的藥物

　　炙甘草湯方10味藥中有幾味頗具特色，與療效著實(shí)有關(guān)，必須說明如下：

　　清酒是什么酒?東漢時(shí)候的清酒就是農(nóng)民自釀的米酒，冬季剛釀成時(shí)酒呈奶色，正如陸游詩中所說的“莫笑農(nóng)家臘酒渾”，就是指奶色的米酒，儲(chǔ)藏到來年春天，酒精度數(shù)略為增加(約20'左右)，色澄清，稱為清酒，目前日本仍有清酒之名稱。東漢時(shí)中原地區(qū)還設(shè)有高梁酒；高粱酒是由蒙古地區(qū)傳入中原的?，F(xiàn)在臨床使用炙甘草湯時(shí)，應(yīng)該加酒。把藥泡在水酒各半的溶液中，浸一定時(shí)間再煎，服藥時(shí)已無酒味，不是直接吃酒，也不是吃藥酒，而是使其他藥物的某些有效成分溶解出來之后，再加煎煮，酒精揮發(fā)，所服藥汁已基本無酒。筆者曾試驗(yàn)過，如不加酒，效果較差。目前，如無清酒，可用黃酒代替，但用量酌減，因黃酒的酒精含量高于清酒。

　　生地黃不等于大生地古代將地黃分為三種：新鮮的稱生地黃，曬干的稱干地黃，制過的稱熟地黃。張仲景在腎氣丸中用的是熟地黃，相當(dāng)于現(xiàn)在的熟地；在薯蕷丸中用的是干地黃，相當(dāng)于現(xiàn)在的生地；在炙甘草湯中用的是生地黃，應(yīng)是現(xiàn)在的鮮生地。有些中醫(yī)論著中誤稱為生地，是不準(zhǔn)確的。炙甘草湯中用的是鮮生地，所以用量很大，為東漢時(shí)的1斤，相當(dāng)于現(xiàn)行公制的250g?？上Ы鼇砩虾５鹊厮幍?；均不備鮮生地。被迫改用生地(干生地)，對(duì)療效有些影響，用量可改為50--120g／(一天量)。必須用大量才有效，用10～18g的小劑量難以達(dá)到糾正心律失常的效果。

　　桂枝可以用多少劑量現(xiàn)在有些臨床醫(yī)師畏懼桂枝，更不敢用大劑量的桂枝。張仲景在炙甘草湯中，桂枝用3兩，合現(xiàn)在公制約47g，這是仲景一般用量，但現(xiàn)在來看已屬大量。桂枝溫通心陽，對(duì)糾正心律失常能起重要作用，用量應(yīng)該大一些，我在炙甘草湯中常用20～30g。(關(guān)于桂枝的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)將在另文詳說)。

　　甘草是不是調(diào)和諸藥甘草在某些方劑中的作用只是“調(diào)和諸藥”，不起重要作用。但在炙甘草湯中卻是君藥，對(duì)治療脈結(jié)代起重要作用，用量宜大。張仲景在炙甘草湯中用炙甘草4兩，合公制62．5g。我在臨床用20～30g／(一天量)，短期服用，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用。