依據(jù)錢乙《小兒藥證直訣》五臟的生理病理特點(diǎn)及其與疾病的關(guān)系，從肝、脾、心、肺、腎五臟功能失調(diào)角度探討小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因病機(jī)、臨床辨證特點(diǎn)，并依據(jù)不同癥狀，歸納遣方用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥治療該病提供理論依據(jù)。

　　多發(fā)性抽動(dòng)癥（Tourettesyndrome，TS）又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，是一種于兒童期起病的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為突然的、簡(jiǎn)短的、反復(fù)的、非節(jié)律的刻板動(dòng)作或發(fā)聲，如眨眼、皺眉、噘嘴、聳肩、踢腿及喉中不自覺(jué)怪聲連連，常伴有注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、強(qiáng)迫障礙（OCD）、學(xué)習(xí)障礙等共患疾病。目前本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，西醫(yī)多采用氟哌啶醇、泰必利等藥物治療，服藥周期較長(zhǎng)，且副作用明顯，導(dǎo)致治療缺乏良好的依從性。近年來(lái)中醫(yī)藥越來(lái)越多地用于多發(fā)性抽動(dòng)癥的診治，本文通過(guò)對(duì)小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥五臟辨證論治的重要性和必要性進(jìn)行探討，以期為中醫(yī)藥治療該病的提供理論依據(jù)。

　　1.五臟辨證的理論依據(jù)

　　《小兒藥證直訣》是北宋兒科大家錢乙所著。錢乙，字仲陽(yáng)，鄆州人（今山東東平人），行醫(yī)50余年，善于變通古法，化裁古方，他繼承前人辨證思想，并結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，創(chuàng)立了五臟辨證理論體系?！缎核幾C直訣》中提出“心主驚，肝主風(fēng)，脾主困，肺主喘，腎主虛”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并記載了五臟與疾病的關(guān)系：“肝病，哭叫，目直，呵欠，頓悶，項(xiàng)急。心病，多叫哭，驚悸，手足動(dòng)搖，發(fā)熱飲水。脾病，困睡，泄瀉，不思飲食。肺病，悶亂哽氣，長(zhǎng)出氣，氣短喘息。腎病，無(wú)精光，畏明，體骨重。”不但系統(tǒng)歸納了常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)與五臟之間的關(guān)系，并且為五臟辨證的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

　　2.從五臟辨治多發(fā)性抽動(dòng)癥

　　2.1從肝辨治

　　《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“風(fēng)勝則動(dòng)”。又如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》言：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”這些均表明本病可歸屬于“肝風(fēng)證”的范疇。小兒肝常有余，易受情志及外邪等因素的影響，如現(xiàn)代社會(huì)獨(dú)生子女居多，平素家長(zhǎng)嬌寵溺愛(ài)，致其偏執(zhí)任性，一旦所欲不遂或來(lái)自學(xué)校、社會(huì)及父母的壓力增大，則易致肝氣郁結(jié)不舒，失于條達(dá)，氣機(jī)失調(diào)，久之氣郁化火，火極生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)，肝風(fēng)循經(jīng)上擾，表現(xiàn)為眨眼、皺眉、噘嘴等頭面肌肉的抽動(dòng)；且肝主筋，肝氣失調(diào)則筋脈攣急，而見(jiàn)聳肩、甩手、踢腿、跺腳等。此外，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，稚陰未充，稚陽(yáng)未長(zhǎng)，極易發(fā)生陰陽(yáng)平衡失調(diào)，若肝陽(yáng)偏亢，無(wú)以為制，則化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，擾于清竅，亦可見(jiàn)抽動(dòng)癥狀發(fā)生。風(fēng)性善行數(shù)變，故抽動(dòng)部位多變，諸多抽動(dòng)癥狀可交替出現(xiàn)，遷延反復(fù)，且呈陣發(fā)性發(fā)作。朱丹溪認(rèn)為小兒易怒，肝病最多，臨床中此類患兒常表現(xiàn)為脾氣急躁易怒、喜哭鬧、夜臥不寧、抽動(dòng)頻繁有力。因肝為剛臟，喜條達(dá)主疏泄，治療當(dāng)疏肝平肝瀉肝以順其風(fēng)木之性，使肝風(fēng)平而諸癥可息。臨床中常用健脾止動(dòng)湯，該方具有健脾平肝、扶土抑木的良好療效，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，健脾止動(dòng)湯可改善TS小鼠中樞神經(jīng)興奮性、抑制小鼠自主活動(dòng)，其中發(fā)揮主要作用的是具有清肝平肝作用的瀉青丸，這從側(cè)面驗(yàn)證了從肝論治的必要性。臨證時(shí)常選用柴胡、郁金、鉤藤、龍膽草、夏枯草、珍珠母等藥物以疏肝、平肝、清肝。

　　2.2從脾辨治

　　脾屬土，開(kāi)竅于口唇，主四肢肌肉。小兒脾常不足，加之飲食不能自節(jié)，恣食肥甘厚味或生冷炙煿，致脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷及水濕，則聚濕成痰，痰隨氣動(dòng)，走竄經(jīng)絡(luò)而見(jiàn)面部、四肢抽搐不休，痰阻喉間則見(jiàn)吭吭發(fā)聲，甚則穢語(yǔ)連連。根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，眼瞼屬脾，故眨眼、擠眼、翻眼等眼部癥狀的出現(xiàn)，尤其要責(zé)之于脾虛失于濡養(yǎng)。此外，肝為風(fēng)木之臟，脾屬濕土，生理上二者相互制約、相輔相成?！峨y經(jīng)?七十七難》云“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾”，提示肝脾兩臟存在著不可分離的關(guān)系。根據(jù)五行相生相克規(guī)律，土虛則木亢，脾虛濕痰留滯，肝亢而生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰，阻于清竅，致眨眼、皺眉、吸鼻、噘嘴等頭面部抽動(dòng)；上擾咽喉，則怪聲不斷；橫竄肢體筋絡(luò)、肌肉，而見(jiàn)四肢抽動(dòng)。此類患兒常表現(xiàn)為面色萎黃不華、平素倦怠乏力、納差便溏或干稀不調(diào)，治療時(shí)重在健脾運(yùn)脾，正所謂脾貴在運(yùn)，而不在補(bǔ)，謹(jǐn)防過(guò)補(bǔ)壅塞氣機(jī)，常以太子參、茯苓、陳皮、半夏、山藥等健脾運(yùn)脾以杜生痰之源，并使補(bǔ)而不滯、脾健氣行。

　　2.3從心辨治

　　心主神明，為五臟六腑之大主，心藏神，其生理功能正常則思維敏捷、反應(yīng)靈敏、精力充沛。但由于小兒心常有余，若心火亢盛則神識(shí)不寧、精神失常，易于狂躁不安。且子病及母，心火旺則肝陽(yáng)上亢而風(fēng)動(dòng)，臨床中見(jiàn)TS患兒較正常兒童脾氣更急躁、易激動(dòng)、躁動(dòng)不安、注意力不集中。治療時(shí)在平肝熄風(fēng)、健脾化痰的基礎(chǔ)上，常佐以酸棗仁、茯神、煅珍珠母、梔子、青礞石等鎮(zhèn)心、清心、寧心之品。此外，尚有部分患兒平素性格膽怯內(nèi)向，易受驚嚇，夜間不敢獨(dú)睡，這責(zé)之于心氣不足，神無(wú)所歸。心主血，肝藏血，心之氣血不足，則肝血亦虧虛，血虛則不榮筋，以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)筋脈拘攣、抽掣、震顫等癥。臨證時(shí)除需平肝熄風(fēng)外，尚要注意益氣養(yǎng)血、安神定志，常選當(dāng)歸、川芎、酸棗仁、磁石等藥物。在藥物治療的同時(shí)，常需配合心理疏導(dǎo)，囑家長(zhǎng)忌責(zé)罵患兒，要積極鼓勵(lì)患兒增強(qiáng)信心，逐步鍛煉患兒的膽量，減輕學(xué)習(xí)及生活壓力。

　　2.4從肺辨治

　　風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪上受，首先犯肺，加之小兒肺常不足，且肺位最高，為五臟之華蓋，不耐寒熱，易為外邪侵襲，或由口鼻而入，或從皮毛而侵，肺之宣發(fā)肅降功能失司。若肺金有病，則不能發(fā)揮克制肝木的作用，金虛反被木侮，致肝氣亢動(dòng)有余，肝風(fēng)易于化火，木火刑金則出現(xiàn)金鳴異常，且咽喉為肺胃之門戶，故TS患兒可見(jiàn)清嗓、咽部不適、鼻塞、咽干咽痛等。肺開(kāi)竅于鼻，可見(jiàn)聳鼻等癥狀。治療時(shí)需“肝肺同治”“治肝勿忘調(diào)肺”。臨證時(shí)常見(jiàn)TS患兒抽動(dòng)癥狀往往由呼吸道感染而誘發(fā)或加重，這也是本病的治療治療難點(diǎn)。初期患者多表現(xiàn)為咽部不適、喜清嗓、自覺(jué)喉部異物感，吸鼻、聳鼻，逐漸出現(xiàn)眨眼、噘嘴等一系列抽動(dòng)癥狀，隨著外感的治愈，抽動(dòng)逐步好轉(zhuǎn)，從而為從肺論治提供了思路。已故京城名老中醫(yī)劉弼臣教授認(rèn)為本病“本源在肝，病發(fā)于肺”，治療時(shí)采取“迎而擊之”的方法，常選用入肺經(jīng)的辛夷、蒼耳子、山豆根、玄參、板藍(lán)根等疏風(fēng)宣肺、解表通竅，臨床療效顯著。同時(shí)，患者平素應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒的發(fā)生，從而防止抽動(dòng)癥狀的反復(fù)或加重。

　　2.5從腎辨治

　　小兒氣血未充，腎氣未固，腎常虛，先天稟賦不足或后天失于所養(yǎng)均可致腎陰不充、水不涵木，終致肝失濡養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肌肉頻頻抽動(dòng)。且腎藏精，精為神的物質(zhì)基礎(chǔ)，精盛方能神旺，精虧則神難聚，表現(xiàn)為注意力難以集中、健忘、學(xué)習(xí)成績(jī)低下。治療時(shí)需注意養(yǎng)陰熄風(fēng)、滋水涵木，常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行隨癥加減。臨證時(shí)還發(fā)現(xiàn)，TS患兒常共患遺尿，這是由于TS患兒隨著病情的進(jìn)展，由脾及腎，日久導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。臨床通常伴見(jiàn)面色蒼白、形寒肢冷、神疲乏力、脘腹不適、睡時(shí)露睛等癥狀。TS共患遺尿，病位在肝、脾、腎，病性為本虛標(biāo)實(shí)，核心病機(jī)為脾虛肝旺、腎陽(yáng)虛衰，治療原則應(yīng)為溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾平肝，用藥時(shí)可以增加補(bǔ)腎納氣、收斂固澀之品，如菟絲子，巴戟天，肉蓯蓉，金櫻子之類。隨著抽動(dòng)癥狀緩解，遺尿也有緩解治愈的趨勢(shì)。

　　3.辨證與辨癥相結(jié)合

　　在五臟辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)抽動(dòng)部位的不同及伴隨癥狀的不同，可選用不同的藥物。如頻繁眨眼者加菊花、谷精草、白蒺藜、木賊草以疏風(fēng)明目；聳鼻明顯者加辛夷、蒼耳子、白芷以宣通鼻竅；點(diǎn)頭搖頭明顯者加天麻、葛根、蔓荊子以祛風(fēng)通絡(luò)；聳肩頻繁者加桑枝、葛根以舒筋活絡(luò)；喉部頻頻發(fā)聲者加玄參、射干、青果、重樓以清熱利咽；鼓肚顯著者加白芍、炙甘草以酸甘化陰；甩手、跺腳、踢腿頻繁者加桑枝、伸筋草、木瓜、川牛膝以通絡(luò)舒筋。若同時(shí)伴有多動(dòng)不寧，可配伍珍珠母、磁石以潛鎮(zhèn)安神；伴注意力不集中者加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志以化痰開(kāi)竅醒神。

　　4.結(jié)語(yǔ)

　　臟腑辨證，是根據(jù)臟腑的生理、病理特點(diǎn)，對(duì)疾病所反映的臨床癥狀、體征等進(jìn)行分析歸納，從而推斷出疾病所在的臟腑病位、性質(zhì)的辨證方法。中醫(yī)認(rèn)為人體的各項(xiàng)生理、病理活動(dòng)都與臟腑密切相關(guān)。因此，五臟辨證在臨床疾病的診治中具有無(wú)法替代的重要作用。

　　小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病率逐年上升，治療難點(diǎn)在于易反復(fù)、病程長(zhǎng)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。辨證準(zhǔn)確是中醫(yī)藥治療得當(dāng)?shù)那疤?，故在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的辨證時(shí)根據(jù)臨床需要，巧用五臟辨證，顯得至關(guān)重要。由于各臟腑生理功能不同，其病變反應(yīng)出來(lái)的癥狀、體征也不同，因此診治應(yīng)當(dāng)從整體出發(fā)，以臟腑功能整體辨證為根本，抓住“定病位”這一重要環(huán)節(jié)。多發(fā)性抽動(dòng)癥雖臨床表現(xiàn)各異，但其發(fā)病與五臟關(guān)系密切，臨床上多采用五臟辨證，即根據(jù)病位之所在，臟腑之所屬，辨別標(biāo)本緩急，充分發(fā)揮五臟辨證的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合辨癥，正確對(duì)癥下藥，常能取得良好的療效。