一 急性心肌梗死(AMI)

　　急性心肌梗死是心源性休克的最常見原因，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性。主要表現(xiàn)為胸骨后重壓感或疼痛，常伴有出汗及惡心嘔吐。根據(jù)典型的癥狀、心電圖和心肌壞死標志物的動態(tài)改變不難診斷。有條件者可以進行冠狀動脈造影、心臟超聲心動圖、核素等檢查，以便更準確了解心肌壞死情況。在心肌梗死患者中約5%～15%病人可出現(xiàn)休克，此類病人心肌壞死在40%以上。也可能出現(xiàn)一些機械并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或壞死、室間隔穿孔、室壁瘤破裂，導致突然血流動力學改變而致休克。

　　AMI合并低血壓可能由于低血容量所引起。患者出汗、嘔吐、納差，加上硝酸脂類藥物應用，均可導致心臟前負荷的減低而發(fā)生低血壓，但無呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時可采取謹慎擴容治療。對廣泛AMI或高齡患者應避免過度擴容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室AMI時常見低血壓，此時擴容是治療的關(guān)鍵，如果補液1～2L心排血量仍不增加，應靜脈滴注正性肌力藥物多巴酚丁胺3ug～5ug/kg/min。嚴重低血壓靜脈滴注多巴胺5ug～15ug/kg/min。如果效果不佳可使用去甲腎上腺素2～8ug/min。甚至進行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。輕度低血壓時可多巴酚丁胺與多巴胺合用，以減少用量，提高療效。

　　在搶救心源性休克患者時，一定要積極溶栓治療，不能單純糾正血壓。有條件者及早PTCA或CABG為搶救爭取時間。

　　二 肺動脈栓塞

　　肺動脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。此類患者85%以上的栓子來源為下肢和盆腔靜脈;而深靜脈血栓形成的患者5%～20%并發(fā)肺栓塞。從病因方面說，患者有心臟病或手術(shù)、骨折、長期臥床史。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的氣急、呼吸增快、發(fā)紺，同時伴有心前區(qū)或胸骨后疼痛，甚至有暈厥，難以解釋的休克表現(xiàn)。心臟以負荷過重、右心擴大為主，肺動脈瓣區(qū)可聞及雜音。心電圖呈SIQIIITIII或肺型P波,右束支傳導阻滯。本病臨床多誤診為AMI，目前血D—=聚體測定、增強CT掃描、肺動脈造影可為臨床診斷提供依據(jù)。

　　臨床確診的肺栓塞，要積極溶栓治療，目前主要適用于14日以內(nèi)的新鮮血栓，主要指征為急性大塊肺栓塞(≥2個肺葉)或次大塊肺栓塞伴有休克、右心功能不全者。建議尿激酶20，000u/kg/2h,或r-tpA50～100mg/2h 靜脈滴注。休克時應用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。同時溶栓后使用低分子肝素和華法林抗凝藥物。以上治療效果不佳時可考慮肺動脈血栓摘除術(shù)、導管去栓術(shù)、經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù)等。

　　三 心臟壓塞

　　在正常心包內(nèi)有20～30ml液體，當心包腔內(nèi)積液量過大或積液產(chǎn)生速度過快，心包內(nèi)壓力迅速上升，導致心室充盈障礙和心排血量減低。臨床表現(xiàn)為端坐呼吸、頸靜脈充盈、收縮壓下降、脈壓變窄、脈速而弱或奇脈，重者出現(xiàn)休克表現(xiàn)。心電圖弓背向下的S-T段抬高，T波倒置。心包穿刺或超聲心動圖可提供診斷線索。多有外傷、急性心包炎史、心臟手術(shù)、心臟導管操作史可參考。臨床搶救不及時，大多數(shù)造成死亡。所以，一旦確診要迅速心包穿刺放液，積極治療原發(fā)病。

　　四 主動脈夾層

　　主動脈夾層患者以40～60歲男性多見。常伴有高血壓病、動脈粥樣硬化、大動脈炎等。本病由于某種原因使主動脈內(nèi)膜、中層與外膜之間的結(jié)構(gòu)被破壞，在血液的壓力沖擊下血管損傷部位發(fā)生進行性擴張。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后的劇烈燒灼樣、斷裂樣或刀割樣疼痛，常放射至頭、頸、上肢、背、腰、腹部及下肢，伴有大汗、面色蒼白、惡心嘔吐、脈搏細數(shù)，甚至血壓下降，出現(xiàn)休克征象。但多數(shù)病人血壓偏高。臨床上超聲心動圖、CT具有診斷意義。治療上首先使用止痛藥物如嗎啡或哌替啶，血壓較高時應用硝普鈉靜脈滴注，依血壓情況調(diào)整滴速，應用β-受體阻滯劑控制心臟射血速度。對內(nèi)科治療無效者應積極手術(shù)治療或支架置入，控制病情發(fā)展。

　　五 心律失常

　　常見的快速性心律失常包括心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速。室上性者一般不發(fā)生休克，但如發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上或持續(xù)時間較久亦可發(fā)生休克。室性心動過速一旦發(fā)生則常迅速導致休克。高度房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征時，如果心率在40次/分以下，亦可發(fā)生休克。以上疾病經(jīng)心電圖等電生理檢查不難作出診斷。室上性心動過速可選用西地蘭、維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療。如發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，應射頻消融治療。室性心動過速應用電復律配合胺碘酮治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征則需要安裝起搏器。

　　六 重癥心肌炎

　　臨床心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，常在病毒感染后發(fā)病，多見于兒童及青少年，表現(xiàn)為突發(fā)心源性休克，伴心律失常、發(fā)熱、暈厥、脈搏細速，心尖部第三心音奔馬律伴心臟擴大，心肌酶持續(xù)升高，心電圖可有多種異常表現(xiàn)，但無AMI的動態(tài)演變，心肌組織活檢可發(fā)現(xiàn)與病毒一致的CDNA，血清中存在相應的病毒抗體。治療病毒性心肌炎急性期自由基清除劑、維生素C、輔酶Q10、維生素E等。特別是大劑量維生素C有一定療效。心源性休克時可適當加大劑量。心動過速時選用β-受體阻滯劑，心動過緩選擇阿托品治療。結(jié)合臨床使用抗生素、抗病毒藥物如利巴韋林、干擾素等藥物治療，亦可使用黃芪、生脈等中藥制劑。

　　七 急性心臟瓣膜病

　　急性心臟瓣膜病，如急性二尖瓣、主動脈瓣反流的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)休克，心臟超聲心動圖有助診斷，此類疾病藥物治療效果不佳，在糾正休克的同時及早請心胸外科治療。

　　八 終末期原發(fā)性擴張性心肌病

　　原發(fā)性擴張性心肌病，病因不明，機制不清的心臟擴大，病程較長，休克發(fā)生前存在頑固性左心衰竭或全心衰竭的癥狀體征。休克發(fā)生時心力衰竭表現(xiàn)明顯。查超聲心動圖可助診。治療以強心利尿，減輕心臟負荷為主，適當應用一些其它正性肌力藥物。

　　九 心臟直視手術(shù)后低排綜合征

　　有長時間心肺分流和心肌切開史，心排血指數(shù)下降，外周血管阻力升高。正性肌力藥物，補充血容量，體內(nèi)氣囊反搏等聯(lián)合治療可望奏效。