臨床表現

　　1.本病通常發(fā)生于兒童期或青少年期，以肝臟癥狀起病者平均約年齡11歲，以神經癥狀起病者約平均19歲，少數可遲至成年期。絕大多數患者先出現神經癥狀，少數先出現肝臟癥狀，也有少數患者首發(fā)癥狀為急性溶血性貧血、皮下出血、鼻衄、腎功能損害及精神癥狀等。起病緩慢，少數由于外傷、感染等原因呈急性發(fā)病，最終都會出現肝臟及神經損害癥狀。

　　2.本病突出的神經系統(tǒng)表現是錐體外系癥狀

　　(1)震顫是常見首發(fā)癥狀，自一側手部開始，先為細小震顫，逐漸變?yōu)榇执笳痤?，隨意運動時加重，可呈靜止性、意向性或姿勢性震顫，往往幾種震顫形式合并出現，隨病情進展震顫可波及四肢、頭部及下頜等;

　　(2)構音障礙也常見，表現講話聲音低沉、含糊或嘶啞，緩慢或斷續(xù)，嚴重時發(fā)不出聲來，是舌、唇、咽、喉和下頜運動減慢所致;流涎及吞咽困難也很常見，是咽喉肌、舌肌及面肌肌強直所致;

　　(3)肌張力障礙累及面部及口腔肌肉時出現“面具臉”、苦笑貌、怪異表情或口面部不自主運動等，累及肢體和軀干出現肢體僵硬、動作遲緩、手指運動緩慢、屈曲姿勢及變換姿勢困難等，步態(tài)異常表現起步困難、步履僵硬、拖曳而行，嚴重者類似帕金森病慌張步態(tài)，肢體舞蹈樣動作、手足徐動等也不少見;

　　(4)可有較廣泛神經系統(tǒng)損害，如小腦損害導致共濟失調及語言障礙，錐體系損害出現腱反射亢進、病理反射和假性球麻痹等，下丘腦損害產生肥胖、持續(xù)高熱及高血壓等;

　　(5)20歲前起病者常以肌張力障礙、Parkinson綜合征為主，年齡大者常表現震顫、舞蹈樣或投擲樣動作，癥狀緩慢發(fā)展，可階段性緩解或加重，亦有進展迅速者。

　　3.眼部損害 由于銅在角膜后彈力層沉積，95%～98%的患者可見K-F角膜環(huán)(Kayser-Fleischercorneal ring) ， K-F環(huán)位于角膜與鞏膜交界處，在角膜內表面呈綠褐色或金褐色，寬約1.3mm。絕大多數見于雙眼，個別見于單眼，神經系統(tǒng)受累病人均可出現，有時需通過裂隙燈才可檢出。以往認為晚期出現向日葵白內障(sunflower cataract)，但Walshe觀察15例新診斷的病人，11例(73.3%)有此白內障，少數患者出現晶狀體渾濁、暗適應下降及瞳孔對光反應遲鈍等。

　　4.精神癥狀 見于10%～51%的患者，如以精神障礙為首發(fā)或突出癥狀易誤診為精神病。早期可出現進行性智力減退、思維遲鈍、學習成績退步、記憶力減退、注意力不集中等，可有情感、行為及性格異常，情感失常相當多見，患者常無故哭笑、不安、易激動或騷動，對周圍環(huán)境缺乏興趣、表情癡愚和淡漠等。若不及時治療，晚期可發(fā)展成嚴重癡呆，出現幻覺等器質性精神病癥狀。

　　5.肝臟癥狀 肝臟是本病首先受累部位，約80%的患者發(fā)生肝臟癥狀，多表現非特異性慢性肝病綜合征，如倦怠、無力、食欲不振、肝區(qū)疼痛、肝腫大或縮小、脾腫大及脾功能亢進、黃疸、腹水、蜘蛛痣、食管靜脈曲張破裂出血及肝昏迷等。10%～30%的患者發(fā)生慢性活動性肝炎，少數表現無癥狀性肝脾腫大，或僅轉氨酶持續(xù)升高無任何肝臟癥狀。肝臟損害可使體內激素代謝異常，導致內分泌紊亂，青春期延遲，女性月經不調、閉經或流產史，男性出現乳房發(fā)育等。極少數患者以急性肝衰竭起病，可能由于肝細胞內銅向溶酶體轉移過快，引起溶酶體損害，導致肝細胞大量壞死。

　　6.腎臟損害 銅離子在近端腎小管及腎小球沉積，造成腎小管重吸收障礙，出現腎性糖尿、多種氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸尿、高鈣尿及蛋白尿等，少數患者可發(fā)生腎小管性酸中毒，伴發(fā)腎衰竭。并可產生骨質疏松、骨及軟骨變性等。

　　7.血液系統(tǒng)損害 極少數患者以急性溶血性貧血起病，大量銅從壞死肝細胞中釋放入血液，多見于青少年，大多數為致命性。部分患者因脾功能亢進導致全血細胞減少，出現鼻衄、牙齦出血及皮下出血等。

　　8.大部分患者有皮膚色素沉著，面部及雙小腿伸側明顯?？沙霈F眼調節(jié)功能減弱、集合能力及暗適應功能下降，發(fā)生心律失常等。

　　Wilson病臨床表現復雜多樣，往往造成診斷困難，為便于臨床診斷及鑒別診斷，有文獻將不同臨床表現的WD患者進行歸納，分型如下：

　?、?腦型 是以中樞神經系統(tǒng)癥狀為核心癥狀。

　　(1)廣義肝豆狀核變性型(Wilson型) 臨床特征為：①典型肝豆狀核變性型;②發(fā)病年齡大多≤14歲;③肌僵直較重，表現為動作笨拙，言語納吃和不清等，震顫較輕或缺如;④幼年往往有一過性黃疸史，病程常伴有輕度至中度肝臟損害，晚期多發(fā)生高度黃疸、中高度腹水和嚴重肝功能損害。

　　(2)扭轉痙攣型 亦是以肌僵直為主征，但病程發(fā)展迅速，于短期內呈現中高度全身扭轉痙攣狀態(tài)，并早期發(fā)生四肢攣縮、畸形及語言嚴重障礙。此型亦可歸入肝豆狀核變性型的急性進展型。

　　(3)舞蹈手足徐動型 是指以舞蹈運動、舞蹈-手足徐動或舞蹈手足徐動-肌張力障礙為初發(fā)癥狀和主要表現。早期常無明顯的肝癥狀和震顫、肌僵直等錐體外癥狀。本型特征為：①多于兒童、少年期起病;②主要表現為擠眉、弄眼、扭鼻、咂嘴、擺頭、扭頸等頭面部不自主運動或/及四肢多部位扭轉、舞動等異常運動，臨床表現酷似小舞蹈病。肌張力減低或輕度鉛管樣增高不等。隨病程進展，常可能轉為典型肝豆狀變性型。

　　(4)假性硬化型 臨床特征為：①大多于20歲以后起病;②以姿位性震顫為主的全身震顫進行性加重，而肌僵直較輕;③肝臟癥狀較輕，出現也遲，一般達末期才發(fā)生明顯肝臟損害的臨床表現。

　　(5)精神障礙型 大多數各型的WD患者在病程中都程度不等地伴有欣快、情緒不穩(wěn)、性格暴躁或主動性減少等癥狀。而精神障礙型是指以重精神病樣癥狀為初發(fā)癥狀或核心癥狀者。主要癥狀如狂躁或抑郁、有豐富幻覺或/及妄想，可有拒食、毀物、自傷、傷人等行為。

　　Ⅱ.脊髓型與肝性腦脊髓型

　　脊髓型的臨床特征為：①大多于10～20歲起病;②以進行性兩下肢對稱性痙攣性截癱為主征，少數可并發(fā)末梢神經病變。本型多數同時伴有慢性肝腦綜合征，后者稱作肝性腦脊髓型。

　?、?骨-肌型

　　Dustur首先報告一組9例印度裔的青少年WD患者，臨床以佝僂病樣骨骼改變和肌病樣表現為特征，而腦癥狀和肝癥狀較少、較輕，稱做骨-肌型肝豆狀變性。國內有報告觀察11例中國人骨-肌型患者，具有以下特征：①發(fā)病年齡5～20歲，平均11.18歲;②常以骨關節(jié)疼痛、四肢近端為主的肌無力、肌萎縮等骨-肌癥狀為首發(fā)癥狀;③早期較少并有神經癥狀與肝臟癥狀;④病程進展緩慢，入院時平均病程5年;⑤如不進行有效排銅治療，則隨病程進展亦可出現肌僵直、語言不清等錐體外系癥狀。

　?、?內臟型與腦-內臟混合型

　　(1)腹型肝豆狀變性 臨床特點為：①大多于5～10歲前突然起病;②病程急劇進展，迅速出現明顯食欲不振、高度黃疸和腹水;多于起病后2～4周內死于肝功能衰竭。常易被誤診為暴發(fā)性肝炎。

　　(2)肝型與腦-肝型 肝型的臨床特征為：①起病隱襲，進展較緩慢;②表現為食欲不振、輕度黃疸、少量腹水或脾功能亢進等癥狀;③實驗室檢查，可有ALT輕至中度增高，血漿總蛋白降低，尤其白蛋白降低和球/白倒置明顯;④B超示各型肝豆狀變性的肝臟特殊聲像圖。多數患者在上述肝臟癥狀加重過程漸漸出現錐體外系為主的中樞神經癥狀，則稱肝-腦型。

　　(3)腎型與腎-腦型 以下肢水腫、尿蛋白增多、肉眼或鏡檢下血尿為首發(fā)癥狀而無明顯神經癥狀和肝臟癥狀者稱腎型。腦型WD患者在病程中出現蛋白尿、血尿等腎臟損害或/及腎功能障礙者稱腎-腦型。

　　診斷

　　1.凡具下列情況應高度懷疑HLD患者，都必須行裂隙燈檢查有無角膜K-F環(huán)和銅代謝測檢。

　　(1)已證實HLD患者的同胞。

　　(2)同胞中有幼年死于急性重型肝炎(暴發(fā)性肝炎)或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗體陰性)者。

　　(3)兒童或少年發(fā)生原因不明的肝硬化、一過性黃疸、流涎、震顫、舞蹈樣運動或精神錯亂，均需注意與HLD鑒別，必要時，需進一步行裂隙燈和銅代謝檢查。

　　2.診斷標準

　　(1)家族遺傳史。父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。

　　(2)緩慢進行性震顫、肌僵直、構語障礙等錐體外系癥狀、體征及(或)肝癥狀。

　　(3)肉眼或裂隙燈證實有K-F環(huán)。

　　(4)血清銅藍蛋白<200mg/L。

　　(5)尿銅>50μg/24h。

　　(6)肝銅>250μg/g(干重)。

　　判斷：凡完全具備上述(1)～(3)項或(2)及(4)項者，可確診為臨床顯性型。僅具有上述(3)～(5)項或(3)～(4)項者屬無癥狀型HLD。僅有(1)、(2)項或(1)、(3)項者，應懷疑HLD。