2007年歐洲白內(nèi)障與屈光手術(shù)協(xié)會（ESCRS）公布一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果：白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)前房內(nèi)注射頭孢呋辛可5倍降低術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率。這一結(jié)果使白內(nèi)障術(shù)中抗生素預(yù)防性應(yīng)用由2007年30%攀升至2014年50%，因美國缺少眼內(nèi)頭孢呋辛處方用藥，萬古霉素則成為術(shù)中常用預(yù)防性抗生素。但2014年2例患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性無痛性視力下降及嚴(yán)重缺血性視網(wǎng)膜血管炎，2015年4例患者出現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)，回顧病史患者均于白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)前房注射萬古霉素，Witkin等將其名為出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎（hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis，HORV）并于美國視網(wǎng)膜專家協(xié)會2016年年會上首次報告，提出白內(nèi)障術(shù)中前房注射萬古霉素可能導(dǎo)致患者失明。

本研究中Witkin等就HORV的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后進(jìn)行研究，以提高眼科醫(yī)師對這一罕見且危害嚴(yán)重的病變得到初步認(rèn)識。研究共納入23例患者（36只眼），平均年齡68歲，其中13例雙眼受累，10例單眼受累。36只眼均接受眼內(nèi)萬古霉素注射，其中1mg前房注射30只眼，2mg前房注射2只眼，1mg玻璃體腔注射1只眼，10mg／500ml灌注液內(nèi)術(shù)中使用2只眼。

36只眼共同臨床表現(xiàn)：白內(nèi)障術(shù)中預(yù)防性使用萬古霉素；術(shù)后遲發(fā)性（≤14d）無痛性視力下降；相對輕度前房和玻璃體炎癥反應(yīng)，無前房積膿；視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管阻塞、靜脈無明顯擴(kuò)張及迂曲；視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)（重者可累及黃斑）；沿視網(wǎng)膜小靜脈分布的片狀或融合視網(wǎng)膜內(nèi)出血；預(yù)后差，常伴發(fā)新生血管青光眼；OCT示內(nèi)層視網(wǎng)膜上皮增厚，反射信號增強(qiáng)，常不伴黃斑囊樣水腫。根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)Witkin等提出HORV的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

治療方案：16例（70%）接受全身糖皮質(zhì)激素治療，10例（43%）接受全身抗病毒藥物治療，2例（9%）接受全身抗血小板藥物治療。21只眼（58%）接受抗－VEGF藥物治療，16只眼接受（44%）全視網(wǎng)膜光凝，9只眼（25%）接受玻璃體切除術(shù)，3只眼（8%）接受眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素植入，7只眼因誤診眼內(nèi)炎玻璃體腔再次注射萬古霉素。

預(yù)后：患者視力預(yù)后較差，22只眼（61%）視力≤20/200，8只眼無光感，6只眼視力≥20/40，再次接受玻璃體腔注射萬古霉素7只眼，其中5只眼無光感，1只眼視力20/800，1只眼視力20/400。

Witkin等提出HORV可能是對萬古霉素3型遲發(fā)性超敏反應(yīng)，3型超敏反應(yīng)通常影響毛細(xì)血管后小靜脈，這與HORV視網(wǎng)膜小靜脈出現(xiàn)白鞘及片狀融合狀出血眼底表現(xiàn)相吻合，同時術(shù)后遲發(fā)性視力下降，提示HORV并非藥物毒性所致。此外Witkin提出治療HORV可應(yīng)用全身及眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素控制初始炎癥，當(dāng)患者伴發(fā)新生血管性青光眼可行玻璃體腔內(nèi)注射抗－VEGF藥物及全視網(wǎng)膜光凝，另外提出若疑診HORV的患者避免再次眼內(nèi)注射萬古霉素防止病情惡化。

短評：

該研究報道了23例患者36只眼因白內(nèi)障術(shù)中預(yù)防性使用萬古霉素，術(shù)后發(fā)生出血性阻塞性視網(wǎng)膜血管炎（hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis，HORV）而導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損的情況，在萬古霉素的眼內(nèi)應(yīng)用方面給我們敲響了一記警鐘。雖然我們在白內(nèi)障術(shù)中并不常規(guī)前房注射萬古霉素，但對于術(shù)后G+細(xì)菌感染的眼內(nèi)炎、部分可疑G+細(xì)菌感染導(dǎo)致的葡萄膜炎，萬古霉素玻璃體腔注射仍是我們的首選且切實(shí)有效。因此，了解萬古霉素眼內(nèi)應(yīng)用可能存在的嚴(yán)重并發(fā)癥并及早發(fā)現(xiàn)及治療非常重要。

該研究將這種白內(nèi)障術(shù)后HORV的發(fā)生歸結(jié)于萬古霉素所致的3型遲發(fā)性超敏反應(yīng)，并認(rèn)為存在一定的劑量相關(guān)性，因此，不同人群是否需采用不同眼內(nèi)注射劑量值得探討，尤其是對于青少年及兒童患者。該研究還探討了是否可以通過皮試確定患者能否注射萬古霉素，但皮試反應(yīng)只能發(fā)現(xiàn)I型及部分IV型超敏反應(yīng)，而且皮膚與眼組織對于抗原的反應(yīng)未必相同，因此注射萬古霉素前的皮試并無太大意義。此外，盡管萬古霉素已經(jīng)在眼內(nèi)炎及術(shù)中預(yù)防方面應(yīng)用多年，HORV的相關(guān)報道并不多，該研究認(rèn)為可能與以往將HORV誤診為CRVO、CRAVO、術(shù)后眼內(nèi)炎等有關(guān)。值得注意的是，有7只眼因?yàn)檎`診為術(shù)后眼內(nèi)炎，又額外進(jìn)行了萬古霉素玻璃體腔注藥，結(jié)果預(yù)后更差，其中5只眼最終均無光感。研究指出，若能早期發(fā)現(xiàn)HORV并及時全身及局部應(yīng)用大劑量激素，可減輕炎性反應(yīng)而獲得相對較好的視力預(yù)后，因此，術(shù)后定期散瞳查眼底非常重要。

但是，該研究對于萬古霉素與HORV的因果關(guān)系及發(fā)病機(jī)制仍屬于推論，且病例數(shù)較少，仍需基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及大樣本流調(diào)結(jié)果來證實(shí)這一推論，值得進(jìn)一步研究。