滴眼液中的防腐劑對淚膜和眼表上皮細胞的毒性是醫(yī)源性眼表疾病的重要病因。

眼表包含那些組織？

瞼緣、瞼球結膜、淚膜、角膜、角膜緣

淚膜與角膜上皮

淚膜的粘蛋白層

淚膜的粘蛋白層（多糖包被+粘蛋白）的透射電鏡照片（10000×）

插圖顯示淚膜粘蛋白層與鱗狀上皮細胞微絨毛的互動關系。

S為鱗狀上皮細胞，W為翼狀細胞。箭頭=閉鎖小帶緊密連接和黏著小帶緊密連接。

角膜上皮與上皮基底膜

角膜上皮有5-7層細胞。

只有基底細胞和角膜緣干細胞具有分裂增殖能力。

上皮基底膜由基底細胞分泌，胎兒期即已形成，其分泌力終極一生，唯成年后分泌力降低。

上皮基底膜主要為Ⅳ型膠原，組成成分為纖維連接蛋白和纖維蛋白。

上皮基底膜受損者易致復發(fā)性上皮糜爛。

角膜緣干細胞分裂增殖基底細胞逐漸向心向表面遷移

基底上皮細胞不斷地得到坐落在角膜緣的上皮干細胞的補充。

基底上皮細胞正從邊緣向角膜中央遷移。

基底上皮細胞有絲分裂，子細胞進入上皮前層并不斷上升，直到最終從表面脫落在淚膜中。

維持角膜上皮的XYZ理論

X+Y=Z。X_為基底細胞增殖，Y_細胞的向心性遷移，Z_最表面脫落到淚膜的上皮細胞。

處于愈合狀態(tài)的角膜上皮，鱗狀細胞在不斷脫落進入淚膜。據(jù)估計，所有的角膜上皮細胞層每7-10天更新一次。

基底細胞分裂為兩個子細胞翼狀細胞，最終分化為鱗狀上皮細胞。連續(xù)的增殖、向中央和表面遷移，脫落促進增殖，維持50μm厚度上皮面的微妙平衡。

眼瞼平均每7秒眨眼一次，最表面的細胞在眨眼過程中脫落進淚膜。

Vogt柵欄區(qū)

角膜緣干細胞分裂增殖后的遷移走向

A．干細胞龕和SC的分化：從角膜緣向中央的遷移。

B．展示坐落在角膜緣柵欄區(qū)的干細胞（箭頭）

前彈力膜（Bowman’s膜）

是一層無細胞的無定向排列的膠原纖維和氨基葡聚糖介質構成的薄膜，厚度10-16μm。

位于上皮基底膜的下方，是角膜基質的一個特殊層次。

構成它的膠原纖維在胎兒時期合成，出生后如受損傷，缺損部位將被上皮細胞或瘢痕組織所填充。

前彈力膜對角膜面有某種定型作用，所以要想通過在基質內插入鏡片來改變角膜前表面的曲率是相當困難的。

角膜前后基質小板排列的差異

前1/3基質板層臨床上稱之為淺層基質。

后2/3基質板層，直到后彈力膜表面，稱之為深層基質。

與淺層基質相比，深層基質小板排列更加平行，有利于手術剖切。

新發(fā)現(xiàn)的角膜Dua’s層

Dua等在后彈力膜前發(fā)現(xiàn)了一層以前沒有檢測到的角膜無細胞組織層，厚度約15?m。

其解剖位置在角膜基質與后彈力膜之間。盡管這一層膜很薄，但很堅強、而且不透空氣。足以承受高達200kPa的壓力。Dua等認為在實施深板層移植剖切板層的過程中，如果能將氣泡注入Dua層之下，將有可能減少后彈力膜撕裂的風險。他還猜測，圓錐角膜造成的突發(fā)性角膜水腫，可能是該層組織撕裂造成的結果。

筆者認為顯微手術中使用的定深鉆石刀，最高精度雖然能夠達到10?m，但此膜如何與基質層、后彈力膜分開？

它的生物學和機械應力特性，與后彈力膜有何異同？筆者同意另一些科學家的看法，對這層膜的發(fā)現(xiàn)意義還需要時間和學界的確認。

角膜后彈力膜的解剖位置

后彈力膜的組織結構

全厚后彈力膜外觀

全厚后彈力膜外觀。其頂部可見基質膠原（C）與角膜基質細胞（F）。

底部可見內皮細胞（E）。

大框指示100nm的間隔膠原的前帶狀區(qū)。

小框為無定形后部非帶狀區(qū)，偶爾可見病灶。

箭頭指向內皮基底膜空泡。

后彈力膜的組織結構

后彈力膜由前部的帶狀區(qū)（箭頭）和后部顆粒狀外觀的非帶狀區(qū)（DM）兩部分組成；起內皮層基底膜的作用。

前部帶狀區(qū)在妊娠五個月的胎兒時期就已經(jīng)出現(xiàn)，是為胎生層。厚度終生保持不變，平均2-3μm；后部非帶狀區(qū)是出生以后由內皮細胞分泌形成，隨著年齡的增長其厚度也逐漸增加，增厚的速度平均為每十年增厚2μm，到80歲時達到10μm以上。

這就是為何先天性青光眼（牛眼、水眼）有典型的后彈力膜斷裂，而成人閉角性青光眼急性發(fā)作時即使眼壓高達80mmHg以上，仍然沒有后彈力膜斷裂體征的癥結所在。

后彈力膜的解剖生理特性

全厚后彈力膜外觀。頂部為基質膠原（C）與角膜基質細胞（F）。底部可見內皮細胞（E）。大框指示100nm的間隔膠原的前帶狀區(qū)。小框為無定形后部非帶狀區(qū)，箭頭指向內皮基底膜空泡。

后彈力膜的原纖維結構均勻一致且富于彈性，易發(fā)生皺褶和膨隆。

對細菌和白細胞有很強的抗力，也比基質對蛋白溶酶具有更強抵抗力，故在潰瘍穿孔以前每出現(xiàn)后彈力膜膨隆。

細菌和新生血管無法穿透，故細菌性潰瘍引發(fā)的前房積膿多為反應性，不是眼球摘除的指征。

絲狀真菌的菌絲能夠穿越進入前房，故一般不主張對真菌性潰瘍實施治療性板層角膜移植。

菌絲穿透后彈力膜進入前房

絲狀真菌的菌絲能夠穿越進入前房，故一般不主張對真菌性潰瘍實施治療性板層角膜移植。

左圖中5指示真菌菌絲已經(jīng)穿透后彈力膜進入前房。

角膜內皮屏障和“泵”的作用

常態(tài)下，維持其透明度和厚度，房水進入角膜的泄漏率等于從基質“泵”回的房水率。

內皮屏障、緊密連接防止房水進入基質。

內皮“泵”依賴側膜中Na+/K+ATP酶和Mg++依賴的碳酸氫根酶的作用。“泵”有利于基質中的水分回到前房。

機械和/或化學損傷、內皮病變、鈣離子缺乏、pH、防腐劑均能損害內皮屏障和“泵”，使水分漏出率>泵率，造成角膜水腫。

一生中內皮細胞密度下降曲線和細胞大小的變化

不同密度的角膜內皮細胞構型

28歲正常人2800/mm2

角膜移植術后400/mm2

角膜內皮細胞的解剖生理特性

出生后內皮細胞沒有分裂再生能力，密度隨年齡的增長下降。

損傷后靠鄰近細胞擴展移行修復創(chuàng)面。

屏障功能和泵功能維持角膜厚度與透明。

700/mm2將導致角膜水腫，1000/mm2是內眼手術臨界值；后板層內皮角膜移植是大泡性角膜病變患者康復的主要術式。

建議白內障專業(yè)醫(yī)生學會后板層內皮角膜移植。

常見眼表致病因素

含防腐劑的眼藥水

眼球多次手術

接觸鏡、翼狀胬肉、眼表燒傷

配戴美瞳接觸鏡、假睫毛、紋眼線

感染、炎癥、機械性外傷和燒傷

眼表腫瘤

學習應用性生理解剖的臨床意義

滴眼液中的防腐劑對淚膜和眼表上皮細胞的毒性是醫(yī)源性眼表疾病的重要病因。

利用小板之間粘多糖吸水膨脹的特性，提高深板層角膜移植術中剖切到后彈力層的成功率。反復滴水可使小板間距離增寬，利于板層剖切達到后彈力膜水平。

新生血管不會穿透后彈力膜，顯微手術中能看到移植床新生血管，則意味著移植床還殘留一定的基質厚度，剖切深度還沒有達到后彈力膜理想水平。

單皰角膜基質炎的基質細胞比內皮細胞沾有更多病毒抗原。在接近后彈力膜水平的深基質病毒抗原沉積最多。力求剖切深度達到后彈力膜水平，就能最大限度地清除病毒抗原，術后5年復發(fā)率可望降至5%左右。

從內皮細胞密度計數(shù)規(guī)避內眼手術風險，1000/mm2為內眼手術臨界值。因為密度降至700/mm2以下難以避免角膜水腫。