飛秒激光用于角膜屈光手術應注意哪些問題？

利用飛秒激光在角膜上制作角膜瓣輔助準分子激光行角膜基質消融治療屈光不正已普遍應用于臨床，至今已經歷了10余年的歷程。飛秒激光通過光爆破組織裂解的作用對角膜組織進行切割，可準確控制切削的深度和形狀，切削面均勻光滑，增加了角膜瓣厚度的精確性和可預測性，其安全、可靠、準確等特點優(yōu)于傳統(tǒng)的角膜板層刀制瓣，故受到臨床的青睞。

目前可用于角膜屈光手術的飛秒激光種類較多，而每種設備都具有自己獨特的功能和特點，在臨床應用中要合理地選擇其適應證，防范并發(fā)癥的發(fā)生，才能達到完美的效果。在使用飛秒激光輔助下角膜屈光手術治療時應注意以下問題。

一、手術適應證的合理選擇

原則上凡是符合LASIK手術標準的屈光不正眼均可行飛秒激光輔助下LASIK術或SMILE術，但需要注意的是對于伴有角膜瘢痕、屈光度過低或過高的眼，不建議采用飛秒激光輔助下LASIK或SMILE手術。

角膜瘢痕通過角膜板層刀可順利制作角膜瓣而飛秒激光則難以切割；屈光度低伴薄角膜眼可行個性化表層手術；而屈光度高伴薄角膜眼建議行有晶狀體眼人工晶狀體植入術。同時需要與患者有效地溝通，詳細了解患者的需求，根據(jù)所檢測的完整數(shù)據(jù)及患者的經濟承受能力合理為其選擇個性化的治療方案。

尤其SMILE手術費用相對高昂，更需要醫(yī)師從患者的切身利益和特殊需求出發(fā)，合理地選擇各種治療方案，充分體現(xiàn)其微創(chuàng)的獨到優(yōu)勢，安全、有效、穩(wěn)定地實施該治療方案尤為重要。因此術前全面嚴格的篩查，充分詳細地了解病史和醫(yī)患溝通是消除醫(yī)療隱患的重要前提。

二、圍手術期設備維護的重要性

飛秒激光設備與準分子激光設備一樣均需要嚴格的環(huán)境維護方能發(fā)揮其應有的作用。手術室內的溫度和濕度與準分子設備一樣嚴格控制。溫度過高會使設備能量不穩(wěn)定，切割角膜后會使得角膜層間分離不暢影響治療效果。

激光光束聚焦的校準也非常重要，否則會影響角膜瓣切割深度的精確性，因此設備運行中需要合理維護以保證手術順利實施。

三、個性化制定手術方案

不同的飛秒激光的功能也有所不同，應充分發(fā)揮其功效，按照術前檢測的生物學數(shù)據(jù)和患者對工作和生活的各種需求、其經濟承受能力合理地個性化制定手術方案。

首先確定做飛秒激光輔助下LASIK還是SMILE，若為LASIK，則需要是否行波前優(yōu)化或波前像差引導的切削方式確定其角膜瓣直徑的大小，使得準分子激光掃描基質的光區(qū)與角膜瓣相匹配。、

同時根據(jù)角膜總厚度和術前屈光度來設定需要切開的角膜瓣厚度，根據(jù)散光的軸向和角膜形狀，以及角膜周邊部有無新生血管翳或斑翳等個性化地設計角膜瓣的形狀、蒂的位置及邊切角度，從而減少不必要的角膜切開、出血、瘢痕處難穿透、蒂部損傷等問題，增加角膜瓣術后的穩(wěn)定性，促進術后眼表功能的恢復。

角膜表層切削手術雖然有術后角膜上皮下霧狀混濁（Haze）、糖皮質激素使用時間過長易引起眼壓的波動等問題，但是由于它避免了LASIK手術導致的角膜生物力學穩(wěn)定性降低、制瓣導致的高階像差的引入、角膜瓣存在的隱患等問題，所以對于屈光度較低、角膜過薄、運動員等高危職業(yè)患者，仍是首選的手術方式。

制作角膜薄瓣是LASIK手術的發(fā)展趨勢，因此飛秒激光輔助制瓣的LASIK手術目前是角膜屈光手術的主流術式，適用于大多數(shù)患者。應注意的是由于飛秒激光制作的角膜瓣較薄，術后愈合快，因而二次手術時掀瓣較困難，有時需改為再次飛秒激光制作較厚的角膜瓣或用角膜刀制瓣。所以對于年齡小近視度高、再次手術可能性大的患者應個性化選擇瓣的厚度。

全飛秒激光手術，特別是SMILE手術，能夠保持前部角膜組織的結構完整性，減少對角膜生物力學的不利影響，避免角膜瓣相關的并發(fā)癥，提高了手術安全性，顯示出良好的應用前景。但SMILE術后如果近視回退則不能行原位加強手術，而需要重新選擇表層切削或有角膜瓣的屈光手術，因此對于年輕者屈光度不穩(wěn)定且高度近視的患者并非首選。

四、術中并發(fā)癥的防范

利用飛秒激光進行角膜屈光手術時首要的關鍵點是盡量保證角膜瓣或角膜透鏡的居中性和負壓的確實性。避免負壓意外脫失。避免飛秒激光垂直爆破及光學區(qū)“黑斑”的形成，造成角膜瓣無法分離，從而影響術后視覺質量。

近年來，飛秒激光制瓣LASIK術后出現(xiàn)Haze問題已引起大家的關注。飛秒激光作用于角膜組織引起的基質細胞激活和細胞外基質沉積改變可能是引起Haze的原因之一。

角膜瓣過薄也是導致Haze的原因之一。研究證明，角膜上皮基底膜和前彈力層的破壞是Haze形成的主要啟動因素。當角膜瓣過薄（90μm）時，激光誘導的鄰近組織光致破裂，導致了上皮細胞和基底膜損傷，釋放的細胞因子和趨化因子觸發(fā)了角膜基質細胞的激活，引起了角膜創(chuàng)傷愈合反應。

所以當角膜瓣過薄時，角膜的愈合反應更接近于表層角膜切削手術，術后應適當延長糖皮質激素的使用時間。同時也提示醫(yī)師應用飛秒激光制瓣不能一味追求“超薄瓣”，角膜瓣的設定至少需要超過90μm為宜。

目前認為與角膜生物力學衰竭，不足以抵御眼壓的作用有關。研究表明LASIK術后角膜的生物力學強度主要取決于其基質床的厚度，而角膜瓣的貢獻非常小。有報道LASIK術后，在正常眼壓的作用下，角膜后表面的曲率也會發(fā)生變化，且與剩余角膜基質床的厚度相關。

因此LASIK術中最大限度地保留基質床的厚度是減少和預防角膜擴張及繼發(fā)性圓錐角膜發(fā)生的關鍵因素之一。因此飛秒激光制作的薄瓣是LASIK手術的發(fā)展趨勢。

五、術后護理的特點

目前國內接受角膜屈光手術的人群大部分是青壯年，眼球外傷的發(fā)生機會相對較多。故容易產生術后角膜瓣的移位、皺褶、上皮植入及角膜瓣融解等問題。因此術前及術后宣教防范尤為重要。術后用藥方面也應進行宣教及定期復診防范藥源性并發(fā)癥。而遠期隨訪監(jiān)控角膜生物力學的變化防范角膜擴張的發(fā)生實屬必要。

飛秒激光的臨床應用雖然拓寬了眼屈光手術的治療指證，但在我國仍然需要根據(jù)國情和病情需求，個性化地為每例患者提供安全、合理、有效的治療方案，防范并發(fā)癥的發(fā)生，從而使角膜屈光手術患者術后早期、中期及遠期均取得完美的視覺質量。