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白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后高眼內(nèi)壓的診斷和治療

2018-04-17 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:如果術(shù)前進(jìn)行仰臥位雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓的眼底檢查,可能有助于更早期的發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)的晶狀體核塊。

 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)合并人工晶狀體植入術(shù)后早期繼發(fā)高眼內(nèi)壓的情況較為常見(jiàn),且病因復(fù)雜,明確診斷有一定困難。

 
根據(jù)解剖結(jié)構(gòu),超聲乳化術(shù)后繼發(fā)青光眼可大致分為開(kāi)角型和閉角型兩類。
 
繼發(fā)房角關(guān)閉的原因主要包括睫狀環(huán)阻滯所致惡性青光眼和各種原因?qū)е碌耐鬃铚?/div>
 
超聲乳化術(shù)后繼發(fā)開(kāi)角型青光眼與如下因素有關(guān):術(shù)中黏彈劑殘留,術(shù)后各種原因相關(guān)的葡萄膜炎癥所致的小梁網(wǎng)水腫,晶狀體相關(guān)性青光眼等。
 
超聲乳化術(shù)中的晶狀體皮質(zhì)或核塊眼內(nèi)殘留的情況并不少見(jiàn),可導(dǎo)致不同程度的炎癥反應(yīng)和眼內(nèi)壓升高。
 
眼內(nèi)探查和B超可為明確診斷提供重要的臨床依據(jù)。眼科醫(yī)師恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作、術(shù)前眼底檢查等可減少晶狀體組織在眼內(nèi)殘留的機(jī)會(huì)。
 
對(duì)于已明確晶狀體組織前房?jī)?nèi)殘留或墜入玻璃體腔者,主張盡早取出,以防止術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。
 
【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障超聲乳化術(shù);人工晶狀體植入術(shù);高眼內(nèi)壓;繼發(fā)青光眼;眼內(nèi)殘留物

1.病例介紹
 
患者男,68歲,因“左眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后紅痛11d”至我院就診。11d前,患者因“左眼老年性白內(nèi)障,病理性近視,黃斑前膜”,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)”,術(shù)中晶狀體后囊膜破裂,植入一片式人工晶狀體于睫狀溝,其他不詳。術(shù)后患者眼內(nèi)壓波動(dòng)在27~55mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予1%妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎治療(1次/2h、q2h),0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液(2次/d、bid)、以及1%布林佐胺滴眼液(3次/d、tid),20%甘露醇靜脈滴注降眼內(nèi)壓治療,眼內(nèi)壓仍反復(fù)升高。
 
我院體格檢查:全身體檢未見(jiàn)異常。
 
眼科檢查:視力:右眼最佳矯正視力0.25,左眼最佳矯正視力眼前指數(shù),非接觸眼內(nèi)壓:右眼18mmHg,左眼29mmHg;右眼晶狀體核性混濁,玻璃體后脫離,視網(wǎng)膜豹紋狀,后鞏膜葡萄腫。左眼睫狀充血明顯,角膜輕度霧狀水腫,灰白色脂狀角膜后沉著物(KP)(+),前房深,前房Tyn征(++),無(wú)前房積膿,散瞳檢查時(shí)瞳孔中等大小,瞳孔上移,瞳孔區(qū)見(jiàn)少量玻璃體和滲出膜與人工晶狀體纏繞,人工晶狀體上移(見(jiàn)圖1),玻璃體中度混濁,眼底像模糊,可見(jiàn)豹紋狀眼底,后鞏膜葡萄腫伴黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮(見(jiàn)圖2);雖高度懷疑玻璃體腔內(nèi)有晶狀體組織殘留但體檢未發(fā)現(xiàn)。
 
輔助檢查:B超探及左眼下方周邊玻璃體混濁且與視網(wǎng)膜粘連明顯(見(jiàn)圖3);超聲生物顯微鏡見(jiàn)左眼房角開(kāi)放,前房?jī)?nèi)炎性滲出,人工晶狀體位于睫狀溝(見(jiàn)圖4);光學(xué)相干斷層掃描示左眼視網(wǎng)膜輕度萎縮,黃斑前膜。
 
入院診斷:將患者收住入院,診斷為“左眼白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼,繼發(fā)青光眼,葡萄膜炎?感染性眼內(nèi)炎?”。
 
治療方案:入院后1周內(nèi)加用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液tid,2%酒石酸溴莫尼定眼液tid,眼內(nèi)壓仍波動(dòng)至35~45mmHg之間,前房炎癥反應(yīng)減輕,玻璃體混濁仍無(wú)好轉(zhuǎn)。因高眼內(nèi)壓病因未明以及玻璃體腔內(nèi)殘留晶狀體組織可疑,擬23G玻璃體切割手術(shù)眼內(nèi)探查。
 
手術(shù):入院1周后行左眼23G玻璃體切割手術(shù)眼內(nèi)探查。先行23G灌注套管前房灌注,角鞏膜緣入路23G玻璃體切割清除前房?jī)?nèi)殘留玻璃體組織,黏彈劑分離前房角并調(diào)整人工晶狀體位置,前房?jī)?nèi)未及明顯殘留晶狀體組織;置非接觸廣角視網(wǎng)膜鏡觀察眼底,見(jiàn)玻璃體腔內(nèi)白色皮質(zhì)和核塊(見(jiàn)圖5),改行睫狀體平坦部三切口入路玻璃體切割術(shù),見(jiàn)約1/4的晶狀體皮質(zhì)和核塊殘留于玻璃體腔,并與鼻下方周邊視網(wǎng)膜粘連(見(jiàn)圖6),徹底清除晶狀體組織及病變的玻璃體。術(shù)中診斷:“左眼白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體眼,繼發(fā)青光眼,晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎”。
 
隨訪:術(shù)后第一日患者眼內(nèi)壓降至20mmHg,視力提高至0.1,前房輕度炎癥反應(yīng),人工晶狀體位正,玻璃體腔清。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)視力提高至0.25,非接觸眼內(nèi)壓17mmHg,前房玻璃體均未見(jiàn)炎癥反應(yīng),人工晶狀體位正,視網(wǎng)膜平伏(見(jiàn)圖7、8)

2.討論
 
2.1診斷
 
本病例在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期繼發(fā)高眼內(nèi)壓,首次手術(shù)情況不詳為明確診斷增加了難度。據(jù)報(bào)告,無(wú)并發(fā)癥的超聲乳化術(shù)后早期繼發(fā)高眼內(nèi)壓的發(fā)生率達(dá)9.4‰[1],在后囊破裂的病例中的發(fā)生率可能會(huì)更高。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu),超聲乳化術(shù)后繼發(fā)青光眼可大致分為開(kāi)角型和閉角型兩類。繼發(fā)房角關(guān)閉的原因主要包括睫狀環(huán)阻滯所致惡性青光眼和各種原因?qū)е碌耐鬃铚1-3]:睫狀環(huán)阻滯所致惡性青光眼好發(fā)于短眼軸患者,常急性起病,眼部特征包括前房極淺,后房消失,一般無(wú)明顯的后節(jié)炎癥,予擴(kuò)瞳、YAG激光虹膜激光、玻璃體切割術(shù)徹底交通前后房等治療有效;瞳孔阻滯可發(fā)生于人工晶狀體位置前移或滲出物、玻璃體疝等阻塞瞳孔區(qū)的情況,從而導(dǎo)致虹膜膨隆,急性房角關(guān)閉。超聲乳化術(shù)后繼發(fā)開(kāi)角型青光眼與如下因素有關(guān)[1,4-10]:術(shù)中黏彈劑殘留,術(shù)后各種原因的葡萄膜炎所致小梁網(wǎng)水腫,晶狀體相關(guān)性青光眼,激素性青光眼,一片式人工晶狀體睫狀溝植入導(dǎo)致色素播散綜合征,葡萄膜炎-青光眼-前房出血三聯(lián)綜合征(UGH),急性脈絡(luò)膜滲漏或出血等。
 
本例患者前房深,無(wú)瞳孔阻滯和睫狀環(huán)阻滯的體征,故閉角因素導(dǎo)致的白內(nèi)障術(shù)后持續(xù)性高眼內(nèi)壓可能性低。考慮該患者白內(nèi)障術(shù)中存在后囊膜破裂,又接受了睫狀溝內(nèi)植入一片式折疊人工晶狀體,其眼內(nèi)壓升高的原因需排除術(shù)中黏彈劑殘留,術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)以及人工晶狀體相關(guān)色素播散綜合征,UGH等因素。然而,眼內(nèi)殘留的黏彈劑可在一周內(nèi)逐漸吸收,由此引起的眼內(nèi)壓升高也多在一周內(nèi)逐步好轉(zhuǎn);一片式人工晶體睫狀溝植入所導(dǎo)致的色素播散綜合征由人工晶狀體與虹膜長(zhǎng)期摩擦所致,呈現(xiàn)慢性病程,而UGH綜合征多見(jiàn)于前房型人工晶狀體植入后的并發(fā)癥,與患者病情不符;脈絡(luò)膜上腔的滲漏或出血導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高常驟起于白內(nèi)障手術(shù)中,眼底觀察可見(jiàn)脈絡(luò)膜球形隆起,B超可探及脈絡(luò)膜球形隆起,患者亦無(wú)此體征。綜合分析,由于該患者高眼內(nèi)壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),前房角開(kāi)放,前房?jī)?nèi)炎癥滲出,玻璃體內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯,暫時(shí)不能排除葡萄膜炎癥繼發(fā)的或晶狀體相關(guān)的眼內(nèi)壓升高。
 
進(jìn)行玻璃體切割術(shù)眼內(nèi)探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)了玻璃體腔內(nèi)殘留的晶狀體皮質(zhì)和核塊,與術(shù)前眼B超提示的鼻下方視網(wǎng)膜表面機(jī)化粘連對(duì)應(yīng),這無(wú)疑為明確診斷提供了重要的臨床依據(jù)。其實(shí),在超聲乳化術(shù)中的晶狀體皮質(zhì)或核塊眼內(nèi)殘留并不少見(jiàn),可導(dǎo)致不同程度的炎癥反應(yīng)和眼內(nèi)壓升高,輕者可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行吸收,重者可因?yàn)榫铙w蛋白抗原的暴露導(dǎo)致晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)絕對(duì)數(shù)量的增加,術(shù)中晶狀體組織在前房?jī)?nèi)或玻璃體腔內(nèi)存留的病例并不少見(jiàn)[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì),白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中晶狀體核或皮質(zhì)墜入玻璃體腔的發(fā)生率為0.3%~1.1%左右,導(dǎo)致核墜落的危險(xiǎn)因素主要包括:高度近視玻璃體液化、糖尿病、小瞳孔、硬核、玻璃體切割術(shù)后、外傷等[11]。
 
如同本例患者出現(xiàn)的明顯的葡萄膜反應(yīng),白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相關(guān)的晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎,不僅需與感染性眼內(nèi)炎相鑒別,而且需要與其他無(wú)菌性炎癥如毒性眼前節(jié)綜合征(toxicanteriorsegmentsyndrome,TASS)鑒別[12-25]。晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎是一種由眼內(nèi)殘留的晶狀體組織引發(fā)的無(wú)菌性肉芽腫性炎癥,術(shù)后常有持續(xù)性的前后節(jié)炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)壓升高伴眼紅眼痛,抗菌治療效果差,糖皮質(zhì)激素可減輕癥狀和體征,但若晶狀體組織未完全吸收,很難自行緩解和消退,與患者病癥相符合[12-18];感染性眼內(nèi)炎是由微生物眼內(nèi)繁殖導(dǎo)致視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜和玻璃體的破壞性炎癥反應(yīng),好發(fā)于高齡和有糖尿病病史的患者,可急性起病,進(jìn)展快,葡萄膜反應(yīng)嚴(yán)重,前房?jī)?nèi)大量滲出積膿,視網(wǎng)膜出血和玻璃體混濁明顯,玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性,積極抗菌治療有效[19-23];TASS是眼內(nèi)手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入眼內(nèi)的非感染毒性物質(zhì)如由眼內(nèi)灌注液、抗生素、消毒劑、染色劑等藥物所致、且作用于眼內(nèi)組織導(dǎo)致的急性無(wú)菌性炎癥反應(yīng),可發(fā)生于順利的白內(nèi)障或其他內(nèi)眼手術(shù)后,并在12~48h內(nèi)急性起病,彌漫性角膜水腫、前房滲出,低眼內(nèi)壓或高眼內(nèi)壓,罕見(jiàn)后節(jié)累及,糖皮質(zhì)激素加上支持營(yíng)養(yǎng)治療有效[24-26]。
 
本例患者有高度近視病史,玻璃體液化合并黃斑前膜,有外院超聲乳化術(shù)中后囊破裂病史,到我院就診時(shí)可見(jiàn)前房和玻璃體均出現(xiàn)炎癥反應(yīng),可排除TASS。另外,患者表現(xiàn)出中等程度的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)和眼內(nèi)壓升高,通過(guò)玻璃體切割術(shù)清除殘留的晶狀體組織和病變的玻璃體組織后病情即得以控制,說(shuō)明眼內(nèi)感染的可能性較小。
 
在明確晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎的基礎(chǔ)上,再次分析患者超聲乳化術(shù)后是否繼發(fā)晶狀體相關(guān)性青光眼。晶狀體相關(guān)性青光眼主要包括晶狀體過(guò)敏性青光眼和晶狀體溶解性青光眼(phacolyticglaucoma)[4,8]。前者繼發(fā)晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎,主要病理改變是肉芽腫性炎癥,前后節(jié)均累及,而后者由于晶狀體蛋白機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)或者巨噬細(xì)胞吞噬晶狀體蛋白后堆積于小梁網(wǎng)影響房水濾過(guò)所致,更常見(jiàn)于晶狀體組織前房?jī)?nèi)的殘留,而有后節(jié)受累者較少。本例患者有明確的晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎癥,考慮晶狀體過(guò)敏性青光眼可能性更大。
 
2.2治療
 
該患者診斷為“超聲乳化術(shù)后晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎繼發(fā)青光眼”,必須積極清除眼內(nèi)殘留的晶狀體組織和病變的玻璃體組織。另外,雖然僅有少數(shù)超聲乳化術(shù)中晶狀體組織殘留的患者術(shù)后發(fā)生晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎,但是仍主張?jiān)缙谇宄胺績(jī)?nèi)或玻璃體腔內(nèi)明確的殘留的晶狀體組織。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的病例,若一味采取保守治療,可導(dǎo)致不可逆的角膜內(nèi)皮損傷,視網(wǎng)膜長(zhǎng)期水腫,甚至視網(wǎng)膜脫離[27,28]。據(jù)報(bào)告[27],在2.5個(gè)月到30個(gè)月后清除前房?jī)?nèi)的晶狀體核塊,患者更容易產(chǎn)生難以恢復(fù)的角膜水腫。對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體核塊墜落于玻璃體腔者,當(dāng)時(shí)即應(yīng)行玻璃體切割手術(shù)取出。二期玻璃體切割手術(shù)的時(shí)機(jī)最好在1周內(nèi)進(jìn)行,晶狀體組織的長(zhǎng)期留存可導(dǎo)致眼后段并發(fā)癥,若在墜核1周以后手術(shù),術(shù)后視網(wǎng)膜脫離和高眼內(nèi)壓的發(fā)生率將增高至21.5%和5%~41%[28]。Vanner等[29]在一篇Meta分析中提出,晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)為墜核后3~7d以內(nèi)。當(dāng)然,部分患者白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)角膜水腫,此時(shí)應(yīng)推遲二期玻璃體切割手術(shù)的時(shí)間。
 
2.3預(yù)防和一期處理
 
晶狀體過(guò)敏性葡萄膜炎和青光眼的預(yù)防需要白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作以減少晶狀體組織眼內(nèi)殘留的機(jī)會(huì)。對(duì)于明確晶狀體組織前房?jī)?nèi)殘留或墜入玻璃體腔者,主張盡早取出,以防止術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[37-40]。白內(nèi)障術(shù)中核墜落的即刻處理方法較多,主流的方法包括角鞏膜緣入路/睫狀體平坦部入路玻璃體切割術(shù)取出,據(jù)報(bào)告有56%~68%的患者術(shù)后視力可超過(guò)20/40。本例患者首次白內(nèi)障手術(shù)中核墜落的處理欠妥當(dāng),一是未盡早取出墜入玻璃體腔內(nèi)的晶狀體組織,二是在不確定預(yù)后的情況下一期植入了一片式人工晶狀體,影響了后期的眼底觀察。

3.小結(jié)
 
綜上所述,回顧整個(gè)診療過(guò)程,本病例的診斷和治療比較復(fù)雜,在診療過(guò)程中仍存在需要注意和改善的地方。首先,如果術(shù)前進(jìn)行仰臥位雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓的眼底檢查,可能有助于更早期的發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)的晶狀體核塊。其次,術(shù)中應(yīng)該留取房水或玻璃體液進(jìn)行病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢測(cè),為臨床診斷提供依據(jù)。
 
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