青光眼患者行白內(nèi)障手術(shù)

2018-04-17 來(lái)源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于青光眼患者行濾過(guò)手術(shù)后發(fā)生的白內(nèi)障，現(xiàn)在可以安全地將其消除.

美國(guó)加州大學(xué)眼科學(xué)系JamesD Brandt教授探討了，對(duì)合并白內(nèi)障開(kāi)角型青光眼患者行單純經(jīng)透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（phaco術(shù)）與phaco-plus術(shù)（phaco術(shù)加新型微創(chuàng)操作）的治療效果。

降低眼內(nèi)壓（IOP）仍然為青光眼的主要治療目標(biāo)。大多數(shù)高眼壓或青光眼患者會(huì)發(fā)生白內(nèi)障，因此對(duì)青光眼患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的時(shí)機(jī)為眼科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。就青光眼的治療而言，今天進(jìn)行的干預(yù)可能影響后續(xù)治療選擇，對(duì)青光眼患者發(fā)生白內(nèi)障的處理尤為如此。對(duì)于青光眼患者，除非有絕對(duì)適應(yīng)證，通常需避免行白內(nèi)障手術(shù)，行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）可能具有挑戰(zhàn)性，該操作可損傷結(jié)膜，使之前的抗青光眼手術(shù)效果消失，導(dǎo)致IOP控制欠佳。若患者在行白內(nèi)障手術(shù)前已行小梁切除術(shù)，行ECCE術(shù)通常可破壞濾泡。行phaco術(shù)可使IOP降低數(shù)mm Hg，隨后行濾過(guò)手術(shù)成功率較高。對(duì)于已行濾過(guò)手術(shù)的患眼，行phaco術(shù)可降低行小梁切除術(shù)的作用。這導(dǎo)致青光眼患者行白內(nèi)障手術(shù)的時(shí)機(jī)發(fā)生顯著改變。

James D Brandt教授回顧了對(duì)合并白內(nèi)障開(kāi)角型青光眼患者行單純phaco術(shù)與phaco-plus 術(shù)的效果。

Phaco術(shù)降低眼內(nèi)壓的效果

20世紀(jì)90年代發(fā)表的一些回顧性病例研究顯示，對(duì)于大多數(shù)青光眼患者，行phaco術(shù)能夠降低其IOP，且降低的程度與術(shù)前IOP成比例。隨后10年的較大型、較長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)果。最近，Samuelson等一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于青光眼患者，與行單純phaco術(shù)相比，一種新的外科操作能夠更顯著地降低IOP。在這項(xiàng)研究中，對(duì)青光眼患者，采取更嚴(yán)格的方法測(cè)量其IOP，并對(duì)其采取“開(kāi)放標(biāo)簽”治療，即主治醫(yī)師在必要時(shí)可局部使用藥物治療IOP，這使得分析單純phaco術(shù)與藥物治療的效果具有挑戰(zhàn)性。

高眼壓治療研究（OHTS）

OHTS研究系列的研究數(shù)量不多（63項(xiàng)），僅對(duì)行phaco術(shù)后未服用降眼內(nèi)壓藥物的患者進(jìn)行了觀察，提供了白內(nèi)障手術(shù)后IOP相關(guān)數(shù)據(jù)。在這些OHTS研究中，采取更嚴(yán)格的方法測(cè)量患者的IOP。Mansberger等一項(xiàng)特征性高眼壓隊(duì)列研究顯示，phaco術(shù)能夠使IOP降低4.0 mm Hg，較術(shù)前IOP降低16.5%，在不使用降眼內(nèi)壓藥物的情況下，該效應(yīng)可持續(xù)至少1年。但隨后2年，該效應(yīng)逐漸減小（圖）。

在該研究中，行單純phaco術(shù)降低IOP的幅度顯著大于先前研究。如既往研究所示，術(shù)前IOP最高患者的術(shù)后IOP降低幅度最大。因此，可以推測(cè)，對(duì)青光眼患者行單純phaco術(shù)能夠使其IOP降低約4 mm Hg？其實(shí)不然。事實(shí)是OHTS研究中的受試者不患有青光眼，而是存在高眼壓，OHTS研究系列僅對(duì)未服用藥物患者進(jìn)行了觀察。大部分即將進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的青光眼患者已經(jīng)服用1種或更多種藥物。臨床醫(yī)師從行phaco術(shù)降低已服用藥物患者IOP相關(guān)文獻(xiàn)中不能獲得指導(dǎo)，但phaco術(shù)降低IOP的幅度可能小于OHTS研究系列中觀察到的結(jié)果。事實(shí)上，在OHTS研究系列中，研究者并未將患者行白內(nèi)障手術(shù)后的藥物治療方案標(biāo)準(zhǔn)化。研究者讓患者在行白內(nèi)障手術(shù)后不服用藥物，僅讓在手術(shù)數(shù)月后超過(guò)預(yù)設(shè)目標(biāo)IOP（較基線下降20%）的患者服用藥物。令人印象深刻的是，患者在達(dá)到目標(biāo)IOP后未服用藥物治療，但大部分患者在進(jìn)行手術(shù)1年或2年后服用至少1種藥物治療。

行小梁切除術(shù)或植入引流器青光眼患者的管理

對(duì)于曾行濾過(guò)手術(shù)的青光眼患者，若其發(fā)生明顯影響視力的白內(nèi)障，通常需要對(duì)其進(jìn)行處理。若患者IOP正常，處理白內(nèi)障對(duì)其IOP控制會(huì)產(chǎn)生影響嗎？

Casson等回顧性對(duì)青光眼行濾過(guò)手術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障患者行ECCE術(shù)或phaco術(shù)的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，phaco術(shù)后IOP長(zhǎng)期控制效果優(yōu)于ECCE術(shù)。一些研究者還發(fā)現(xiàn)，在行小梁切除術(shù)后，盡管初始IOP較低，但隨后逐漸增加。關(guān)于植入引流器青光眼患者行phaco術(shù)后IOP控制情況數(shù)據(jù)較少。

濾過(guò)手術(shù)失敗的原因?yàn)槭中g(shù)區(qū)瘢痕形成，炎癥可加速這一過(guò)程。對(duì)于青光眼患者行濾過(guò)手術(shù)后發(fā)生的白內(nèi)障，現(xiàn)在可以安全地將其消除，但必須認(rèn)識(shí)到，需要對(duì)這些患眼進(jìn)行更密切的監(jiān)測(cè)，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗炎藥物，有時(shí)早期給予抗代謝藥物能夠預(yù)防瘢痕形成。對(duì)形成的濾泡及其周?chē)Y(jié)膜的外觀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予積極干預(yù)，能夠維持濾泡功能。若手術(shù)1周后逐漸減少局部用類固醇用量，手術(shù)1個(gè)月后也不進(jìn)行復(fù)查，則濾泡功能不能得到維持。

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滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津，清肝明目。用于肝腎陰虛所致的羞明畏光、視物模糊；青光眼，初、中期白內(nèi)障見(jiàn)上述證候者。

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對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼具有良好的降低眼內(nèi)壓療效。對(duì)于某些繼發(fā)性青光眼，高眼壓癥，部分原發(fā)性閉角型青光眼以及其他藥物及手術(shù)無(wú)效的青光眼，加用本品滴眼可進(jìn)一步增強(qiáng)降眼壓效果。

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復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。胞磷膽堿鈉膠囊：用于治療顱腦損傷或腦血管意外所引起的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。

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降眼壓藥。醋甲唑胺適用于慢性開(kāi)角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療。

初期老年性白內(nèi)障。

青光眼，高眼壓癥。

早期老年性白內(nèi)障。

主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機(jī)能不全及其后遺癥：腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽(tīng)力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙：糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周?chē)h(huán)障礙：各種動(dòng)脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。

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本品適用于降低開(kāi)角型青光眼及高眼壓癥患者的眼內(nèi)壓。部分患者長(zhǎng)期使用本品時(shí)，其降低眼內(nèi)壓的作用逐漸減弱。作用減弱出現(xiàn)的時(shí)間因人而異，因此應(yīng)予以密切監(jiān)視。

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消翳明目。用于老年性初、中期白內(nèi)障；視疲勞，癥見(jiàn)眼部疲倦、眼酸脹痛、眼干澀、視物模糊。

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用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)；用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結(jié)膜炎、季節(jié)過(guò)敏性結(jié)膜炎等過(guò)敏性眼病，預(yù)防和治療白內(nèi)障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。

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