基本情況

患者周某，男，42歲。因高處跌落后左眼前黑影遮擋2天就診。

過去史：患者2年前曾因左眼摔傷致“左眼外傷性白內(nèi)障，晶狀體半脫位，外傷性擴(kuò)瞳癥”。在我院行“左眼白內(nèi)障摘除+囊袋張力環(huán)聯(lián)合IOL植入”手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)正常。

入院檢查

右眼視力0.8，左眼視力手動，矯正不提高。眼壓右眼13mmHg，左眼9mmHg。

右眼檢查無明顯異常。左眼：角膜透明，瞳孔大小約8mm（外傷性擴(kuò)大），晶狀體囊環(huán)纖維化，人工晶體位置正，鼻側(cè)晶狀體懸韌帶不完整，可見玻璃體疝。玻璃體輕度混濁，色素細(xì)胞可見。眼底情況見圖片。

診斷：左眼視網(wǎng)膜脫離,左眼人工晶體眼,左眼玻璃體疝,左眼外傷性擴(kuò)瞳癥。

手術(shù)選擇

人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離屬于難治性視網(wǎng)膜脫離的一種，通過外路手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位的概率會低于正常眼。但考慮到患者裂孔明確且靠近周邊，變性區(qū)和裂孔范圍沒有超過兩個鐘點(diǎn)，鞏膜外手術(shù)仍有復(fù)位的可能。當(dāng)然，由于鼻側(cè)玻璃體疝的存在，術(shù)后可能會因后房壓力增加而導(dǎo)致玻璃體疝加重，甚至引起高眼壓。

如果選擇玻璃體切除手術(shù)，術(shù)中有硅油進(jìn)入前房的可能，這樣就需要取出囊袋張力環(huán)和人工晶體，手術(shù)的損傷會增加，下次手術(shù)再考慮植入也會增加損傷和手術(shù)費(fèi)用。

基于以上考慮，經(jīng)與患者溝通后，我們選擇了“左眼鞏膜外墊壓+放液+空氣注入術(shù)”。

事隨人愿

術(shù)后第1天患者主訴黑影消失，檢查見視網(wǎng)膜復(fù)位良好。醫(yī)生和患者緊繃的心也可以放松了。

風(fēng)波再起

術(shù)后第15天，患者第2次來到門診。主訴左眼的鼻側(cè)再次出現(xiàn)黑影，感覺像視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。

聽到患者的敘述，醫(yī)生的第一感覺也是視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)了。

然而，檢查的結(jié)果是：患者左眼3點(diǎn)位視網(wǎng)膜出現(xiàn)了大小約3-4mm的新裂孔，同時顳側(cè)視網(wǎng)膜出現(xiàn)了脫離。而原來手術(shù)的墊壓嵴和裂孔貼附良好。

再次手術(shù)

因?yàn)樾碌牧芽拙嚯x原裂孔較近，再次外路手術(shù)有一定難度。另外，患者反復(fù)出現(xiàn)視網(wǎng)膜牽拉裂孔，證明玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉因素較重。因此二次手術(shù)選擇了“玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油+墊壓帶取出術(shù)”。手術(shù)前最擔(dān)心的是硅油可能會通過鼻側(cè)不健康的晶狀體懸韌帶進(jìn)入前房。一旦這種情況發(fā)生，可能就需要取出囊袋張力環(huán)和人工晶體。

謝天謝地，手術(shù)一切順利，術(shù)中硅油并未進(jìn)入前房。術(shù)后第1天檢查見視網(wǎng)膜已經(jīng)完全復(fù)位。

目前患者繼續(xù)門診隨訪。

專業(yè)體會

（1）白內(nèi)障手術(shù)和視網(wǎng)膜脫離：白內(nèi)障手術(shù)后玻璃體前移會增加視網(wǎng)膜裂孔形成和脫離的風(fēng)險，尤其是后囊不完整的患者；

（2）囊袋張力環(huán)的是與非：囊袋張力環(huán)在晶體半脫位的患者中使用，在增加囊袋的穩(wěn)定性、手術(shù)的安全性、人工晶體的居中和防止后發(fā)障的形成中具有重要的作用。但是，由于囊袋張力環(huán)的植入而導(dǎo)致的眼壓升高、玻璃體牽拉和視網(wǎng)膜脫離等問題也時有發(fā)生；

（3）鞏膜外手術(shù)：雖然人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離屬于難治性脫離的范疇，但如果裂孔明確、大小適當(dāng)且靠近周邊，手術(shù)也可選擇鞏膜外墊壓；

（4）復(fù)發(fā)or新脫離：關(guān)于視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)、手術(shù)失敗和新的脫離的概念，目前沒有明確的定義。一般認(rèn)為，如果術(shù)后視網(wǎng)膜下液一直沒有消失，且有增多的趨勢，應(yīng)屬于手術(shù)失?。ㄆ渲械脑蚩赡苁沁z漏裂孔或裂孔頂壓不可靠）；如果術(shù)后不久原裂孔重新開放，下液消失后再次出現(xiàn)，那應(yīng)歸為脫離復(fù)發(fā)；但如果原孔閉合良好，由于出現(xiàn)新的裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離，則應(yīng)屬于新的脫離。該患者二次視網(wǎng)膜脫離時原裂孔封閉良好，視網(wǎng)膜脫離是由于3點(diǎn)新的牽拉孔引起，因此應(yīng)屬于新脫離；

（5）手術(shù)技巧：為了避免術(shù)中硅油進(jìn)入前房，在不影響裂孔頂壓效果的前提下，硅油量應(yīng)適當(dāng)減少。另外，在懸韌帶不健康的位置保留空氣泡和少量粘彈劑，也可減少硅油進(jìn)入前房的機(jī)會；

醫(yī)生建議

（1）勞動保護(hù)：此患者為空調(diào)安裝人員，平時不注意勞動保護(hù)，兩次的眼外傷都是由于工作時從高空跌落造成。不幸中的萬幸：沒有造成其它嚴(yán)重的后果。

（2）意外保險：從事危險行業(yè)的人員購買意外保險是有必要的。此患者第一次受傷后沒有意外保險，高額的醫(yī)療費(fèi)用只能自己承擔(dān)?；颊呶∩洗谓逃?xùn)后購買了醫(yī)療保險，因此這次受傷的費(fèi)用就可以由保險公司來支付；