翼狀胬肉手術(shù)的目標(biāo)基于以下三個(gè)原則，包括治療性、美容性和復(fù)明性。例如，患者翼狀胬肉已經(jīng)侵及瞳孔區(qū)域并影響視力時(shí)，此時(shí)必須進(jìn)行手術(shù)并將“復(fù)明性”作為首要目標(biāo)，“治療性”手術(shù)與之類似。但是，目前絕大多數(shù)要求進(jìn)行手術(shù)的患者希望達(dá)到美容的目的，此時(shí)手術(shù)指征也已經(jīng)發(fā)生巨大的變革。因此，臨床眼科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、患者希望達(dá)到的目標(biāo)等因素，靈活調(diào)整手術(shù)指征和手術(shù)方法。

 

何時(shí)可以實(shí)施翼狀胬肉手術(shù)呢？若干學(xué)者認(rèn)為可以在靜止期進(jìn)行手術(shù)，但是反對(duì)者認(rèn)為疾病靜止期則不需要進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。一直以來(lái)，這個(gè)問(wèn)題都存在爭(zhēng)議。劉祖國(guó)教授認(rèn)為上述兩種觀點(diǎn)都有道理，重點(diǎn)是眼科醫(yī)師對(duì)手術(shù)目標(biāo)和適應(yīng)證的把握。例如，如果手術(shù)主要目標(biāo)為“治療性”，那么影響視力的時(shí)候就可以進(jìn)行手術(shù)。總之，可根據(jù)手術(shù)目標(biāo)調(diào)整手術(shù)適應(yīng)證。

 

翼狀胬肉手術(shù)方式多種多樣，包括鞏膜暴露、單純閉合結(jié)膜切口、胬肉頭部轉(zhuǎn)埋法、結(jié)膜轉(zhuǎn)位法、自體結(jié)膜移植、帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植、羊膜移植、板層角鞏膜移植等。目前，臨床上主流的手術(shù)方式為翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植或翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植。其他手術(shù)雖然沒(méi)有成為主流手術(shù)，但是并不意味著其效果較差。需要提出的是，從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，臨床上主流的手術(shù)方式為翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植或自體結(jié)膜移植。

 

手術(shù)復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)，而且是眼科醫(yī)師術(shù)前與患者溝通交流的重要內(nèi)容之一。既往翼狀胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%~30%，但是通過(guò)技術(shù)的提高、患者的配合等多種因素，可將復(fù)發(fā)率控制在10%以內(nèi)。手術(shù)技巧與復(fù)發(fā)率明確相關(guān)，手術(shù)技巧的改善及手術(shù)時(shí)機(jī)的恰當(dāng)選擇可以明顯減少手術(shù)的復(fù)發(fā)率。但是，目前仍有一部分患者的復(fù)發(fā)可能與手術(shù)技巧關(guān)系不明確。

 

劉祖國(guó)教授研究發(fā)現(xiàn)，這一部分患者的組織學(xué)生物學(xué)行為與不易復(fù)發(fā)的患者差別很大。排除手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)技巧等因素，有些患者不易復(fù)發(fā)，而有些患者則容易復(fù)發(fā)，這可能跟上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）相關(guān)，具體機(jī)制和解決方法有待于更深入的研究。

 

手術(shù)麻醉的選擇：較小的翼狀胬肉手術(shù)，例如初發(fā)型翼狀胬肉<2mm時(shí)可僅選擇表面麻醉；較大的翼狀胬肉手術(shù)，例如胬肉>3mm時(shí)需要浸潤(rùn)麻醉，還可加用腎上腺素。

 

手術(shù)切口應(yīng)從何處開始：基于翼狀胬肉的解剖學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)于初發(fā)型的翼狀胬肉來(lái)講，最好從胬肉頸部開始，可以明確標(biāo)記切除結(jié)膜的范圍及需要切除多少翼狀胬肉，可以最大程度減少創(chuàng)傷。

 

結(jié)膜上皮是否需要切除：通過(guò)觀察P63在正常結(jié)膜、翼狀胬肉頭部及體部的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的結(jié)膜上皮細(xì)胞與正常結(jié)膜上皮細(xì)胞不同，對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉結(jié)膜上皮細(xì)胞克隆率明顯增加，說(shuō)明其增殖能力非常強(qiáng)。此外，對(duì)于型翼狀胬肉和復(fù)發(fā)型翼狀胬肉，其增殖能力也有所不同，復(fù)發(fā)狀況越明顯的患者胬肉結(jié)膜上皮的增殖能力越強(qiáng)。因此，翼狀胬肉結(jié)膜上皮需要切除。到底需要切除多少呢？劉祖國(guó)教授通過(guò)研究大樣本翼狀胬肉結(jié)膜切片和對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，推薦切除范圍如下：初發(fā)型翼狀胬肉切除范圍在角膜緣后2mm、胬肉體部向外1~1.5mm；對(duì)于上述兩個(gè)指標(biāo)，復(fù)發(fā)型翼狀胬肉切除范圍比初發(fā)型增加1mm。臨床上，眼科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況具體調(diào)整。

 

結(jié)膜下組織切除范圍？劉祖國(guó)教授通過(guò)研究翼狀胬肉上皮細(xì)胞與基質(zhì)，以探索在胬肉復(fù)發(fā)中二者發(fā)揮的作用。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉基質(zhì)細(xì)胞對(duì)復(fù)發(fā)影響最大。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能去除基質(zhì)，眼科醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)觀察組織血管是否紊亂來(lái)確定是否切除完全，其中正常組織血管是規(guī)律的。

 

手術(shù)野的暴露非常重要，一般可通過(guò)三種方法協(xié)助手術(shù)野暴露，包括縫線、翼狀胬肉頭部牽引和手術(shù)助手固定。術(shù)中盡可能使用雙極電凝止血，可減少損傷。此外，結(jié)膜下注射時(shí)加用腎上腺素也可以減少術(shù)中出血。

 

 

主流的翼狀胬肉手術(shù)中常用到自體結(jié)膜移植，手術(shù)需要取用的是結(jié)膜上皮細(xì)胞。羊膜移植應(yīng)用也十分普遍，需要進(jìn)行規(guī)范化的羊膜取材，降低復(fù)發(fā)率。對(duì)于縫合的注意事項(xiàng)，若使用新鮮的羊膜，應(yīng)進(jìn)行端對(duì)端縫合；若使用干燥的羊膜，應(yīng)進(jìn)行疊加縫合；縫合跨度一般為1.5mm，縫合密度根據(jù)固定情況調(diào)整；適當(dāng)選用高質(zhì)量生物膠，可縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛及異物感，進(jìn)行淚液功能修復(fù)，必要時(shí)也需要進(jìn)行縫合固定防止脫落。

 

絲裂霉素的恰當(dāng)應(yīng)用可有效降低復(fù)發(fā)率，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸。因?yàn)楹芏嘁蛩貢?huì)影響絲裂霉素的效果和并發(fā)癥的發(fā)生，如淚膜狀態(tài)、切除范圍、角膜上皮生長(zhǎng)情況等。因此，眼科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和具體情況謹(jǐn)慎使用。術(shù)中可常規(guī)選用0.01%~0.04%，大約3~5min；術(shù)后選用濃度為0.005%~0.04%，最長(zhǎng)不超過(guò)兩周。需要重視的是，使用絲裂霉素之前，所有手術(shù)液要完全擦拭干凈，后續(xù)應(yīng)用較大量沖洗液。

 

患者翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因和癥狀多種多樣，尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最重要的是復(fù)發(fā)問(wèn)題的處理。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)技巧等十分重要，但最值得注意的是應(yīng)根據(jù)患者情況、手術(shù)者的知識(shí)和手術(shù)技巧實(shí)施個(gè)體化手術(shù)。