晶狀體的解剖及生理

　　透明，呈雙凸透鏡狀，其直徑9mm，厚度4mm，位于虹膜之后玻璃體之前，靠懸韌帶固定于睫狀體上。其前面曲率半徑為10mm，后面曲率半徑為6mm。前后兩面交接處稱赤道部。

　　代謝復(fù)雜，營(yíng)養(yǎng)主要來源于房水。

　　組織學(xué)上從外向內(nèi)由晶狀體囊、晶狀體纖維（皮質(zhì)）和晶狀體核組成。

　　是屈光介質(zhì)的重要組成部分，其屈光力約為+19D；其次是調(diào)節(jié)功能；還可濾除紫外線。

　　白內(nèi)障

　　廣義上講晶體發(fā)生混濁就可稱為白內(nèi)障（cataract)，晶狀體輕度混濁不影響視力者無臨床意義，流行病調(diào)查將視力0.7以下作為診斷指標(biāo).

　　白內(nèi)障(catcract)：各種原因引起的晶狀體混濁。(老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營(yíng)養(yǎng)障礙等）

　　白內(nèi)障的分類

　　凡由先天或后天因素引起晶體的混濁（并使視力減退者）均為白內(nèi)障。

　　白內(nèi)障可按不同方法分類：

　　按病因：年齡相關(guān)性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等。

　　按發(fā)病時(shí)間：先天性和后天性等。

　　按晶體混濁形態(tài)：點(diǎn)狀白內(nèi)障、冠狀白內(nèi)障和層狀白內(nèi)障等。

　　按晶體混濁的部位：皮質(zhì)性、核性和囊膜下白內(nèi)障等。

　　臨床上通常分為先天和后天性兩大類。

　　老年性白內(nèi)障

　　是晶狀體老化過程中逐漸出現(xiàn)的變性混濁，又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

　　是各種白內(nèi)障中最常見者，多見于50歲以上的人，隨年齡增加發(fā)并率明顯增高。

　　海拔高，緯度低的地區(qū)發(fā)生率高，年齡提前，與紫外線照射有關(guān)；

　　我國(guó)白內(nèi)障發(fā)生年齡早5~10年。

　　老年性皮質(zhì)白內(nèi)障的分期和老年性核性白內(nèi)障

　　1、初發(fā)期

　　2、膨脹期

　　3、成熟期

　　4、過熟期

　　老年性皮質(zhì)性白內(nèi)障

　　(1)初發(fā)期(incipientstage)渾濁出現(xiàn)在晶狀體周邊部皮質(zhì)，呈楔狀渾濁，一般不影響視力，進(jìn)展緩慢（可數(shù)年甚至十幾年）。

　　(2)未熟期或稱膨脹期(intumescentstage)楔狀渾濁逐漸向瞳孔和皮質(zhì)層擴(kuò)展，整個(gè)晶狀體呈乳白色不均勻渾濁。虹膜投影存在，前房變淺，有青光眼素質(zhì)的患者可引起青光眼急性發(fā)作，視力明顯減退。

　　(3）成熟期(maturestage)

　　晶狀體皮質(zhì)均勻的灰白色渾濁

　　虹膜投影消失

　　晶狀體膨脹消退，前房深度恢復(fù)正常

　　視力明顯減退至眼前指數(shù)或手動(dòng)，但光感、光投射和色覺均正常

　　(4）過熟期（hypermaturestage）

　　白內(nèi)障：成熟期白內(nèi)障歷時(shí)過久，渾濁變性的晶狀體皮質(zhì)纖維逐漸分解液化而成乳糜狀，核下沉（為診斷依據(jù)），皮質(zhì)脫水，晶狀體體積縮小，囊皺縮。

　　視力可能有所恢復(fù)（核下沉后瞳孔露出一部分）。

　　前房加深。

　　虹膜震顫（晶狀體縮小，虹膜失去支持）。

　　液化白內(nèi)障（晶狀體內(nèi)容物全部液化看不到核）

　　膜狀白內(nèi)障（晶狀體內(nèi)容全部吸收，只剩一囊膜

　　白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)癥

　　基本的手術(shù)指征是視功能不能滿足患者的需要，并且白內(nèi)障手術(shù)能提供改善視力的可能性。

　　當(dāng)白內(nèi)障混濁影響了后節(jié)疾病最佳治療手段的制定，或晶體導(dǎo)致了炎癥、房角關(guān)閉、或者藥物難以治療的開青時(shí)白內(nèi)障手術(shù)也有指征。

　　白內(nèi)障手術(shù)禁忌癥

　　患者不愿手術(shù)眼鏡或視力轎助器提高視力滿足了患者的需要

　　手術(shù)不能提高視力

　　患者的生活質(zhì)量未受危及

　　患者因合并的全身疾病或眼部疾病不能安全耐受手術(shù)

　　患者或其代理責(zé)任人不同意術(shù)前協(xié)議

　　對(duì)其不能安排適當(dāng)?shù)男g(shù)后治療

　　白內(nèi)障的治療

　　目前尚沒有發(fā)現(xiàn)任何藥物可以徹底防治白內(nèi)障的發(fā)生！

　　手術(shù)是治療白內(nèi)障的唯一有效方法！

　　一、白內(nèi)障的手術(shù)治療

　　1、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

　　以前：成熟期最佳或者視力0.2以下。

　　現(xiàn)在：對(duì)于視力低于0.3或者影響正常生活的老年性白內(nèi)障即可手術(shù)治療

　　2、術(shù)前檢查

　　(1)全身檢查:

　　血壓:正常范圍，長(zhǎng)期高血壓者不宜降太低，（140/90mmHg）即可。

　　血糖：糖尿病者控制8.3mmol/L(150mg%)以下。正常（6.7mmol/L)。

　　胸透、心電圖

　　血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，輸血四項(xiàng)。

　　（2）眼科檢查

　　視力：包括光感、光定位、紅綠色覺，必要時(shí)查ERG、VEP。

　　裂隙燈檢查：晶狀體混濁程度、角膜內(nèi)皮、虹膜情況。

　　眼底檢查：黃斑情況、有無玻璃

　　體混濁和網(wǎng)脫。

　　測(cè)眼壓

　　眼A/B超、測(cè)角膜曲率、眼軸長(zhǎng)，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。

　　3.手術(shù)方法選擇

　　(1)白內(nèi)障囊外摘出+人工晶狀體植入(ExtracapsularCataractExtraction+IntraocularLensImplantation;ECCE+IOL)為目前白內(nèi)障摘出的基本方法,是超乳和非超乳小切口及其他白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)。

　　適應(yīng)癥：老年障及有硬核的其他類型白內(nèi)障。

　　術(shù)前操作：散瞳、麻醉、軟化眼球。

　　手術(shù)步驟：結(jié)膜切開、止血、角膜緣切口、截囊、挽核、沖洗皮質(zhì)、植入IOL、縫口（圖）。

　?。?）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：是目前比較流行的一種囊外摘出術(shù)，特點(diǎn)是在角膜緣作一小切口（2~3.2mm),伸入超聲乳化頭(一種通過將電能轉(zhuǎn)換成超聲波頻率的線性機(jī)械振動(dòng)的換能器,并非超聲波)將晶狀體核粉碎成乳糜狀吸出。隨后植入軟性可折疊IOL或擴(kuò)大切口至6mm植入普通IOL。

　　超聲乳化手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

　　1、手術(shù)時(shí)間短，一般只需15～20分鐘；

　　2、手術(shù)切口小，2.75～3.2mm；

　　3、術(shù)后反應(yīng)輕，切口愈合快；

　　4、術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快而穩(wěn)定；

　　5、不需住院，術(shù)后即可回家；

　　6、手術(shù)安全穩(wěn)定，已被醫(yī)生和患者所接受；

　　手術(shù)成功率高達(dá)99.5%以上。

　　二、人工晶狀體的置換

　　人工晶體是白內(nèi)障手術(shù)中植入眼內(nèi)，代替自身晶狀體的東西，它是薄薄的一片，相當(dāng)于更換一個(gè)鏡頭，其種類繁多，大致可分為硬質(zhì)人工晶體、可折疊人工晶體，特殊處理過的人工晶體、多焦點(diǎn)/可調(diào)節(jié)人工晶體及非球面人工晶體。

　　人工晶狀體

　　1、硬質(zhì)人工晶體

　　需要手術(shù)切口大約是5～7mm左右，切口有時(shí)是需要縫線的，可能會(huì)造成一定的散光，術(shù)后短期內(nèi)反應(yīng)比較大，恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)。

　　2、可折疊人工晶體(如:藍(lán)光濾過晶體）

　　人工晶體折疊后，放在特殊的植入器內(nèi)，再推到里面展開的，所以切口一般是2.75～3.2mm，切口不需要縫合，散光也比較小，恢復(fù)時(shí)間更快一些。預(yù)防后發(fā)障形成，尤其適合糖尿病患者。

　　3、非球面人工晶狀體（IQ)

　　減少像差，有效提高成像質(zhì)量。明顯提高夜間視力，接近于正常眼，尤其適于夜間行動(dòng)不便的老人或司機(jī)患者。

　　4、多焦衍射人工晶狀體（ReSTOR)

　　可同時(shí)滿足看遠(yuǎn)和看近的要求，對(duì)于全省情況及眼底情況均比較好，且患者對(duì)術(shù)后近視力（如：看書、看報(bào)紙）要求比較高的患者比較使用，缺點(diǎn)是價(jià)格比較昂貴。

　　白內(nèi)障的圍手術(shù)期護(hù)理

　　一、術(shù)前護(hù)理

　?、僮龊眯睦碜o(hù)理，消除顧慮。

　　宣傳教育及心理護(hù)理。大多數(shù)患者年齡偏大，心理承受能力和理解能力較差，情緒過度緊張、激動(dòng)，可誘發(fā)心、腦血管意外等全身疾病。從心理角度考慮，要求患者心理素質(zhì)好，情緒穩(wěn)定。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者親切交談，宣傳衛(wèi)生健康知識(shí)，介紹住院須知，觀察分析患者心理狀況，了解患者表現(xiàn)出來的情緒反應(yīng)。護(hù)士還應(yīng)向患者解釋說明該手術(shù)采用表面麻醉，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口小，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快，以消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，增加對(duì)護(hù)士的信任，從而易接受護(hù)士給予的心理支持和幫助，這對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)是非常重要的。

　?、谛g(shù)前檢查：做好眼部常規(guī)檢查，特別是角膜曲率，角膜厚度測(cè)定及眼軸超聲檢查，以使植入的人工晶體度數(shù)更為精確。

　?、垩鄄繙?zhǔn)備：

　　點(diǎn)眼：術(shù)前3天用氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4～6次/日;

　　沖洗：術(shù)前用生理鹽水沖洗淚道和結(jié)膜囊，檢查患者是否有淚道不通或者有慢性淚囊炎等等，避免術(shù)后感染；

　　散瞳：術(shù)前1小時(shí)用復(fù)方托品酰胺和雙氯芬酸鈉每隔10分鐘交替點(diǎn)眼，直至手術(shù)，以使瞳孔在手術(shù)過程中始終保持散大狀態(tài)，便于手術(shù)進(jìn)行。

　　術(shù)后護(hù)理：

　?、偕w征的觀察，消除焦慮情緒，保證充足睡眠。

　?、谛g(shù)后疼痛的護(hù)理：保持病房安靜，耐心安慰患者，適量運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑。眼脹痛伴偏頭痛、角膜內(nèi)皮水腫可考慮為一過性高眼壓。囑病人不要緊張，48小時(shí)內(nèi)可自行消除。必要時(shí)給予20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)。?③術(shù)后常規(guī)全身應(yīng)用抗生素和適量激素2－3天，手術(shù)24小時(shí)后患眼開始交替點(diǎn)典必舒眼藥水、雙氯芬酸鈉眼藥水q1h，48小時(shí)后改為q2h滴眼藥水，連續(xù)1周。

　?、茏尰颊卟扇∑脚P位，放松頭部，切勿突然坐起、低頭、彎腰等，避免劇烈活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏，以防止眼出血

　　⑤嚴(yán)密觀察眼部情況，注意并發(fā)癥發(fā)生。

　?、薅诨颊咦⒁庋鄄啃l(wèi)生，注意更換眼部敷料。

　　飲食護(hù)理：

　　給予易消化，富含纖維素的營(yíng)養(yǎng)飲食，多吃水果蔬菜，每天飲水量<2000ml,每次≤200ml，保持大便通暢。

　　忌堅(jiān)硬食物，防止過度咀嚼震動(dòng)眼部傷口;避免辛辣刺激性食物，少食或不食香菜、海鮮類食品，因?yàn)檫@些食品可提高機(jī)體的應(yīng)激性，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度。

　　術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：

　　①指導(dǎo)患者隨時(shí)調(diào)整自己的心態(tài)，避免不良的精神刺激和心理負(fù)擔(dān);

　?、谛g(shù)后宜臥床休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，避免用力咳嗽、打噴嚏，保持二便通暢，術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)飲食，6小時(shí)可輕微活動(dòng);

　?、蹏?yán)格遵守醫(yī)囑，正確使用眼藥水，手術(shù)24小時(shí)后患眼開始交替點(diǎn)典必舒眼藥水、雙氯芬酸鈉眼藥水q1h或者遵醫(yī)囑應(yīng)用眼藥水。

　?、茏龊贸鲈褐笇?dǎo)，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣;

　?、葜笇?dǎo)復(fù)診時(shí)間及方法，常規(guī)術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、半年需要復(fù)診，如出現(xiàn)明顯眼痛、惡心、嘔吐、視力下降、復(fù)視等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。