角膜新生血管可造成嚴(yán)重的視力損害甚至失明，也是同種異體角膜移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的高危因素。僅僅在美國(guó)，每年就有140萬(wàn)患者出現(xiàn)角膜新生血管，其中12％出現(xiàn)視力損害。目前，角膜新生血管的治療包括局部滴用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物，對(duì)新生血管進(jìn)行電凝、激光光凝和光動(dòng)力療法等手術(shù)治療。但這些治療方法臨床效果不甚理想。近年來(lái)，以參與新生血管病理機(jī)制的分子為靶向的藥物，特別是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物的研究取得了很大進(jìn)展，治療效果也令人鼓舞。本文綜述了治療角膜新生血管藥物的現(xiàn)狀及其未來(lái)可能的研發(fā)方向。

　　一、角膜新生血管的病理機(jī)制

　　透明、無(wú)血管是角膜的重要特征。角膜血供來(lái)源于睫狀動(dòng)脈，睫狀動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的分支，其分出并終止于角鞏膜緣血管網(wǎng)。角膜無(wú)血管狀態(tài)是由于低水平的血管生成因子和高水平的抗血管生成因子之間達(dá)到平衡形成的。在缺氧、缺血、化學(xué)燒傷、炎癥、感染或外傷等病理情況下導(dǎo)致平衡向血管生成方向偏移，則會(huì)出現(xiàn)角膜新生血管。角膜新生血管從角膜緣血管網(wǎng)的毛細(xì)血管和靜脈發(fā)出新生血管芽，可分為基質(zhì)層新生血管(常與基質(zhì)角膜炎相關(guān))和血管翳(常與角膜淺層和眼表疾病相關(guān))。雖然角膜新生血管累及多層角膜，但研究發(fā)現(xiàn)新生血管區(qū)域主要在角膜淺層和基質(zhì)層前2／3。由于新生血管沒(méi)有基底膜和周細(xì)胞，因此很容易破裂出血，導(dǎo)致角膜水腫或形成永久沉積物降低角膜的透明性，造成視力損害。

　　血管生成因子包括VEGF和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。其中VEGF在血管發(fā)生(從內(nèi)皮細(xì)胞形成新的血管)和血管新生(從已有的血管再形成新的毛細(xì)血管)過(guò)程中均發(fā)揮重要作用。角膜病理過(guò)程中，巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞以及角膜上皮和基質(zhì)細(xì)胞VEGF表達(dá)顯著升高，VEGF通過(guò)與酪氨酸激酶受體(如VEGFR-1和VEGFR-2)結(jié)合，使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生遷移、增生及形成小管，并且增加了血管通透性。

　　基質(zhì)金屬蛋白酶常被認(rèn)為是新生血管的另一重要介質(zhì)。其底物包括了絕大部分的細(xì)胞外基質(zhì)成分，如膠原蛋白、纖維連接蛋白、層黏連蛋白和細(xì)胞表面分子。其中以MMP-2和MMP-9與新生血管關(guān)系更為緊密舊1，可以破壞角膜上皮和角膜新生血管基底膜的完整性。因此以MMP-2和MMP-9為靶向來(lái)抑制角膜新生血管也是很好的治療方向。

　　目前已知抗血管生成分子有凝血酶敏感蛋白1(thrombospondin-1，TSP-1)、色素上皮源性因子(pigmentepithelium-derivedfactor，PEDF)、血管生成抑制因子和內(nèi)皮抑素等。TSP是角膜主要的原有血管新生抑制物，通常在Bowman層、內(nèi)皮細(xì)胞和基底層表達(dá)。PEDF是另一種眼內(nèi)原有的抗血管生成因子，存在于視網(wǎng)膜細(xì)胞、虹膜和角膜。這些抗血管生成因子通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生、存活和遷移及形成小管，或者抑制VEGF分泌和降低MMPs的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)抗血管生成的作用。

　　角膜新生血管與炎癥密切相關(guān)，因此炎癥因子在其發(fā)病中發(fā)揮較大的作用，尤其是白介素1、腫瘤壞死因子α和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β。由于這些炎癥因子不僅具有成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞趨化作用，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生，并能激活很多血管生成因子，如VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basicFGF，bF-GF)的表達(dá)，從而又進(jìn)一步促進(jìn)了新生血管的發(fā)展。因此在角膜新生血管的治療中，控制炎癥有重要作用。

　　二、抗VEGF藥物治療

　　VEGF是新生血管形成過(guò)程中一種重要的調(diào)控因子，由于腫瘤的生長(zhǎng)常伴隨不能控制的新生血管生成，因此在腫瘤治療中嘗試應(yīng)用以VEGF為靶向的抗VEGF治療。后又逐漸應(yīng)用于多個(gè)臨床專業(yè)，包括眼科一些疾病。特別是對(duì)年齡相關(guān)性黃斑變性中新生血管的治療取得了顯著效果，并且已有多個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)了抗VEGF藥物對(duì)角膜新生血管治療的有效性。

　　近些年應(yīng)用和研究較多的抗VEGF藥物包括貝伐單抗(Avastin)和雷珠單抗(Lucentis)。貝伐單抗是一種新型的抗VEGF人源化單克隆抗體，最先被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為結(jié)腸癌用藥，后續(xù)很多研究證實(shí)其對(duì)動(dòng)物和人的角膜新生血管都有治療作用。Papathanassiou等對(duì)7個(gè)臨床試驗(yàn)和18個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)局部滴用和結(jié)膜下注射貝伐單抗均顯著減少新生血管面積，且臨床試驗(yàn)結(jié)果表明局部滴用比結(jié)膜下注射更有效。雷珠單抗是貝伐單抗同一公司研制的抗VEGF人源化單克隆抗體片段，研究發(fā)現(xiàn)其與貝伐單抗對(duì)于新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療作用相當(dāng)。目前這兩種抗VEGF抗體的臨床效果令人鼓舞，但是藥物的安全性仍需商榷。雖然眼部使用劑量比全身小了很多，但是仍有出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、心肌梗塞的可能。玻璃體注射給藥的副作用有視網(wǎng)膜色素上皮脫離、突然視力下降、損傷晶狀體、玻璃體出血、眼壓急劇升高等。結(jié)膜下和局部滴藥也常出現(xiàn)結(jié)膜下出血，反復(fù)角膜上皮缺損等副作用。副作用常與藥物用量和用藥時(shí)間相關(guān)。

　　哌加他尼(Macugen)是美國(guó)FDA首個(gè)批準(zhǔn)用于治療新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的抗VEGF用藥。由于只與VEGFl65亞型結(jié)合，因此其作用比貝伐單抗和雷珠單抗弱。但減少了副作用，安全性相對(duì)較高，因此可考慮將其作為抗VEGF維持階段治療。目前尚無(wú)其用于角膜新生血管治療的文獻(xiàn)報(bào)道。

　　VEGFtrap，由VEGFR-1的第2段和VEGFR-2的第3段與人IgGFc片段組合而成，是目前親和力最高的VEGF阻斷劑，可與VEGF-A全部亞型結(jié)合。VEGFtrap還能增加抗血管生成因子的反應(yīng)性，延長(zhǎng)作用時(shí)間。玻璃體注射VEGFtrap后第79天的作用與雷珠單抗注射后第30天持平。Oliveira等通過(guò)建立bFGF誘導(dǎo)角膜新生血管模型觀察VEGFtrap對(duì)角膜新生血管的作用。研究發(fā)現(xiàn)，在第4天和第7天，對(duì)照組新生血管面積分別為(1.05&plusmn;0.12)mm2和(1.53±0.27)mm2，顯著高于VEGFtrap用藥組，后者分別為(0.24±0.11)mm2和(0.35±0.16)mm2(P<0.05)。未來(lái)還應(yīng)開(kāi)展VEGFtrap和貝伐單抗的有效性和安全性比較的研究來(lái)證實(shí)對(duì)于角膜新生血管，VEGFtrap可能比貝伐單抗具有更好的效果。

　　其他抗VEGF治療策略包括干擾RNA(siRNA)干擾VEGF基因表達(dá)。siRNA是雙鏈RNA片段，可穿過(guò)細(xì)胞膜抑制轉(zhuǎn)錄后過(guò)程。由于具有細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外雙重作用，因此它的作用可能優(yōu)于抗VEGF抗體。研究表明VEGFsiRNA不僅可以降低缺氧所致的人角膜細(xì)胞VEGFmRNA合成和VEGF蛋白分泌，并且結(jié)膜下和角膜基質(zhì)內(nèi)注射均能抑制鼠角膜新生血管。

　　針對(duì)VEGF信號(hào)通道各個(gè)步驟研究不同的抗VEGF藥物，目前，已有研究開(kāi)始關(guān)注VEGF受體激活的酪氨酸酶通道。帕唑帕尼(Votrient)就是其中一種。Amparo等開(kāi)展了一項(xiàng)20例患者20只角膜新生血管患眼局部滴用帕唑帕尼的前瞻性研究，進(jìn)行了安全性和有效性觀察。他們的研究表明0.5％帕唑帕尼局部滴眼具有較好的安全性，不引起任何明顯的眼部和全身副作用。滴眼3周后，角膜新生血管面積和新生血管長(zhǎng)度均減少；隨訪12周視力無(wú)明顯下降。另有研究表明酪氨酸酶抑制劑通過(guò)阻滯VEGF受體可以提高鼠角膜移植成功率。

　　三、抗生素治療

　　多西環(huán)素(Doxycycline)

　　系一種廣譜抑菌的四環(huán)素類抗生素，高濃度時(shí)具有殺菌作用。數(shù)個(gè)研究已證實(shí)其對(duì)大鼠角膜新生血管具有治療作用。另有研究發(fā)現(xiàn)0.1％多西環(huán)素局部滴眼通過(guò)降低MMPs、VEGF表達(dá)和iNOS、IL-1B產(chǎn)物不僅可以減少角膜新生血管長(zhǎng)度和面積，還可提高貝伐單抗對(duì)角膜新生血管的治療作用和減少其副作用的發(fā)生心。

　　米諾環(huán)素(Minocycline)

　　系一種廣譜抗菌的四環(huán)素類抗生素，抗菌譜與四環(huán)素相近，但具有高效和長(zhǎng)效性質(zhì)，抗菌作用在四環(huán)素類中最強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)腹腔注射米諾環(huán)素60mg／kg，每日2次，持續(xù)14天可顯著抑制大鼠堿燒傷誘導(dǎo)新生血管的生成，可能是由于降低血管生成因子、炎癥因子和MMPs水平，加速了角膜上皮缺損恢復(fù)的緣故。

　　四、免疫抑制劑治療

　　環(huán)孢素

　　臨床應(yīng)用于角膜移植排斥反應(yīng)及激素性青光眼、皰疹病毒角膜炎和其他需要減少糖皮質(zhì)激素用量的情況。對(duì)T淋巴細(xì)胞具有高度特異性并能抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，可能通過(guò)抑制IL-2以發(fā)揮抗角膜新生血管作用。但有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)角膜移植排斥出現(xiàn)新生血管抑制效果不明顯，并且可能出現(xiàn)全身毒性和角膜沉積物等副作用，因此限制了其廣泛應(yīng)用。

　　雷帕霉素(Rapamycin，RAPA)

　　系一種新型大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑。具有較好的抗排斥作用，且與環(huán)孢素A和FK506等免疫抑制劑具有良好的協(xié)同作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其通過(guò)降低IL-6和TGF-β1表達(dá)對(duì)堿燒傷角膜新生血管具有抑制作用。

　　五、糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥治療

　　局部使用糖皮質(zhì)激素是目前臨床角膜抗炎癥和抗新生血管的標(biāo)準(zhǔn)治療。研究表明糖皮質(zhì)激素的抗新生血管作用主要是通過(guò)抑制多個(gè)炎癥因子和促炎癥細(xì)胞因子表達(dá)的抗炎癥效應(yīng)獲得。但該藥常有發(fā)生后囊膜下白內(nèi)障及眼壓升高繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重副作用。近年來(lái)，新型糖皮質(zhì)激素如乙酸阿奈可他(Anecortaveacetate)由于糖皮質(zhì)激素活性較低，副作用較少，成為值得期待的眼部新生血管疾病的治療藥物。乙酸阿奈可他通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生促M(fèi)MPs，減少明膠酶A和B表達(dá)，抑制VEGF導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增生和小管形成等發(fā)揮抑制作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明局部滴用0.1％或l％乙酸阿奈可他基本可完全控制角膜新生血管。但仍需更多的研究證明該藥物的安全性和有效性，才有望將其應(yīng)用于臨床。

　　非甾體類抗炎藥被廣泛應(yīng)用于眼表疾病的治療。通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(COX-1和COX-2)活性達(dá)到抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生、遷移等抗血管生成作用。選擇性COX-2抑制劑可以明顯減少前列腺素E2(PGE2)分泌，進(jìn)一步研究表明，其與非選擇COX抑制劑吲哚美辛均可抑制角膜新生血管，并且作用相當(dāng)。但是非甾體類抗炎藥對(duì)角膜新生血管的作用常被認(rèn)為在新生血管初期VEGF大量表達(dá)前起作用，等VEGF大量表達(dá)后，其抑制新生血管的作用則不再明顯。

　　六、其他抗角膜新生血管藥物

　　一些抗腫瘤藥物也被研究發(fā)現(xiàn)具有新生血管治療作用，如新型多靶向性的抗腫瘤藥物索拉非尼(sorafenib)以及甲氨蝶呤等。還有一些植物提取成分，如雷公藤、姜黃素、青蒿素等也被研究發(fā)現(xiàn)具有抑制角膜新生血管的作用。具有抗氧化作用的維生素C局部使用也被證明有抑制角膜新生血管的作用。

　　七、展望

　　近幾年關(guān)于抗VEGF的藥物逐漸從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)展到臨床研究，并不斷被證明對(duì)于一些角膜新生血管有較好的治療作用。但是也有研究指出貝伐單抗在新生血管出現(xiàn)時(shí)期發(fā)揮作用，但對(duì)于新生血管生成后的增生階段無(wú)效。VEGF是角膜新生血管過(guò)程中重要的血管生成因子，但并不是唯一因素，因此我們還可以針對(duì)其他因子進(jìn)行抗新生血管藥物的研究。Canstatin系最近發(fā)現(xiàn)的一種能抑制新生血管生成和腫瘤生長(zhǎng)的血管生成抑制因子，有研究通過(guò)連續(xù)14日對(duì)堿燒傷誘導(dǎo)新生血管的大鼠行每日腹腔注射重組canstatin蛋白5mg／kg或10mg／kg，發(fā)現(xiàn)治療組VEGF和TNF-α等表達(dá)明顯下降，角膜新生血管顯著抑制。

　　由于炎癥與新生血管密切相關(guān)，因此針對(duì)炎癥因子的藥物也可能成為潛在的抗新生血管治療藥物。因福利美(Infliximab)，系一種腫瘤壞死因子抑制劑(TNF-α單克隆抗體)，已被證實(shí)具有角膜新生血管抑制作用。Kim和Chung使用因福利美對(duì)縫線誘導(dǎo)角膜新生血管的兔每t3點(diǎn)眼2次，1周后發(fā)現(xiàn)1mg／ml、2mg／ml、4mg／ml三種不同濃度對(duì)比陰性對(duì)照組，均使得TNF-α信使RNA和VEGF表達(dá)下降，有效減少角膜新生血管面積。我們研究通過(guò)建立大鼠縫線誘導(dǎo)角膜新生血管模型，發(fā)現(xiàn)飽和氫氣水局部滴眼通過(guò)調(diào)控炎癥因子和VEGF表達(dá)等有抑制大鼠角膜新生血管的作用。

　　也有一些研究人員在嘗試應(yīng)用新的策略治療角膜新生血管，如使用一種肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子來(lái)源的多肽(H-RN)，通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和細(xì)胞周期停滯而阻止內(nèi)皮細(xì)胞的增生、遷移和小管形成。通過(guò)使用CCR3信號(hào)拮抗劑干擾單核細(xì)胞趨化因子(MCP-1和MCP-3)的mRNA表達(dá)和巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)抑制角膜新生血管作用。

　　隨著角膜新生血管病理機(jī)制研究的不斷深入，相信會(huì)有越來(lái)越多分子靶向的藥物被開(kāi)發(fā)。理想的治療不僅是以血管生成因子為靶向控制角膜新生血管，而且還應(yīng)試圖恢復(fù)角膜血管豁免機(jī)制，預(yù)防進(jìn)一步的新生血管化。