兒童青光眼小梁切開術(shù)及小梁切除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)要點(diǎn)

2017-06-26 來源：眼界標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：兒童青光眼可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性兒童青光眼又進(jìn)一步按照出生時(shí)病變存在與否分為獲得性（出生后獲得）和非獲得性（出生時(shí)就有）。

　　手術(shù)是治療兒童青光眼的重要方法之一。兒童青光眼手術(shù)較成人手術(shù)更具有挑戰(zhàn)性，其失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生率較成人高。由于第1次手術(shù)往往是治療成功的重要時(shí)機(jī)，因此選擇最佳手術(shù)方法至關(guān)重要[1]。兒童青光眼手術(shù)方式的選擇受兒童青光眼的類型、嚴(yán)重程度、發(fā)病年齡或出現(xiàn)癥狀年齡以及眼部條件等因素影響[1，2，3，4]。兒童青光眼手術(shù)主要包括前房角手術(shù)（前房角切開術(shù)、傳統(tǒng)或全周小梁切開術(shù)）、小梁切除術(shù)、小梁切開-小梁切除聯(lián)合手術(shù)、房水引流閥植入術(shù)、睫狀體光凝手術(shù)、晶狀體手術(shù)等。本講座主要探討小梁切開術(shù)、小梁切除術(shù)以及小梁切開-小梁切除聯(lián)合手術(shù)。

　　一、兒童青光眼的定義和分類

　　近年來，世界青光眼學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)共識(shí)系列叢書已被陸續(xù)翻譯成冊(cè)，其中《兒童青光眼》一書已于2015年4月由人民衛(wèi)生出版社出版。這本書從定義、診斷到治療詳細(xì)而系統(tǒng)地介紹了兒童青光眼，可以說是目前最為全面指導(dǎo)兒童青光眼診治工作的文獻(xiàn)。

　　首先在概念方面，“兒童青光眼”一詞已經(jīng)代替了之前諸如發(fā)育性青光眼、先天性青光眼、嬰幼兒性青光眼等不統(tǒng)一稱謂。其次，基于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將兒童定義為年齡<18歲（美國(guó)）或≤16歲（歐洲、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)）。

　　兒童青光眼可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性兒童青光眼又進(jìn)一步按照出生時(shí)病變存在與否分為獲得性（出生后獲得）和非獲得性（出生時(shí)就有）。非獲得性兒童青光眼再依據(jù)體征主要出現(xiàn)在眼部或全身進(jìn)行分類。以下是《兒童青光眼》的建議分類[1]。

　　1．原發(fā)性兒童青光眼：

　　（1）原發(fā)性先天性青光眼（primarycongenitalglaucoma，PCG）：出生或新生兒期發(fā)病（0~1個(gè)月），嬰幼兒期發(fā)?。?gt;1~24個(gè)月），較晚發(fā)病或較晚發(fā)現(xiàn)（>2歲）；（2）青少年型開角型青光眼。原發(fā)性兒童青光眼發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，基因異常為發(fā)病機(jī)制之一，如CYP1B1基因是PCG最常見病因?qū)W基因，而青少年型開角型青光眼與MYOC基因突變有關(guān)。

　　2．繼發(fā)性兒童青光眼：

　?。?）青光眼合并非獲得性眼部異常，主要指出生時(shí)就存在的各種眼部異常；（2）青光眼合并非獲得性全身疾病或綜合征，主要指出生時(shí)就存在的各種全身異常、全身疾病或綜合征；（3）青光眼合并獲得性疾病，指非遺傳性或出生時(shí)未發(fā)病，直到出生后才發(fā)生的疾病，包括葡萄膜炎、外傷、腫瘤、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等；（4）白內(nèi)障摘除手術(shù)后繼發(fā)性青光眼。開角型青光眼的發(fā)病機(jī)制包括炎性反應(yīng)、使用糖皮質(zhì)激素、晶狀體上皮細(xì)胞對(duì)小梁網(wǎng)的影響等；閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制包括晶狀體纖維增生、玻璃體前界膜前移、炎癥滲出膜等引起瞳孔阻滯等。

　　二、兒童青光眼手術(shù)的挑戰(zhàn)性

　　兒童青光眼手術(shù)比成人手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面[1]。

　　1．眼球擴(kuò)大，即大眼球（水眼、牛眼）等解剖結(jié)構(gòu)改變：

　　角膜緣增寬和變形，使得手術(shù)不同于成人，小梁切除術(shù)中的鞏膜瓣后緣常比通常位置更靠后；鞏膜薄而富有彈性，且大眼球剛性低，兒童眼具有發(fā)生前房塌陷、后房前移的傾向，可能會(huì)導(dǎo)致虹膜脫出和玻璃體溢出；擴(kuò)大的眼球會(huì)引起晶狀體懸韌帶拉伸，導(dǎo)致晶狀體半脫位，同時(shí)玻璃體更易發(fā)生脫出；薄而有彈性的鞏膜也容易造成房水引流閥植入術(shù)引流管周圍滲漏；對(duì)于眼眶，大眼球制約著手術(shù)操作等。

　　2．過度愈合：

　　過度的炎性反應(yīng)和愈合反應(yīng)是兒童青光眼手術(shù)成功率低于成人的主要原因。

　　3．術(shù)后監(jiān)控和護(hù)理困難：

　　在術(shù)后濾過通道增殖活躍期，按摩、拆線等操作對(duì)于幼小兒童尤為困難，難以監(jiān)控和護(hù)理濾過泡的轉(zhuǎn)歸。

　　總之，相對(duì)成人而言，兒童青光眼手術(shù)要求更高、成功率更低、并發(fā)癥更多、術(shù)后隨訪更難、影響因素更多。

　　三、影響兒童青光眼手術(shù)選擇的因素

　　1．青光眼的類型和青光眼的嚴(yán)重程度：

　　前房角手術(shù)治療PCG的成功率最高；Axenfeld-Rieger（A-R）異常繼發(fā)性青光眼無法進(jìn)行前房角手術(shù)；先天性白內(nèi)障摘除手術(shù)后青光眼，即便使用了絲裂霉素C，小梁切除術(shù)的預(yù)后也不理想；嚴(yán)重的視神經(jīng)損傷或者角膜重度混濁，需要將眼壓控制到更低水平，可選擇小梁切除術(shù)聯(lián)合使用絲裂霉素C；對(duì)于視功能很差或大眼球患兒（眼部解剖結(jié)構(gòu)整體性已發(fā)生嚴(yán)重改變），則需要選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)。

　　2．發(fā)病年齡和（或）癥狀出現(xiàn)年齡：

　　出生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以及較晚出現(xiàn)（2~3歲）的PCG，前房角手術(shù)的預(yù)后效果欠佳。但由于前房角手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，故其仍是首選手術(shù)方式[1，2，3，4，5]。

　　3．眼局部條件：

　　房角切開術(shù)需要較高的角膜清晰度；合并嚴(yán)重瘢痕結(jié)膜者適合選擇睫狀體光凝術(shù)；對(duì)于明顯眼前節(jié)畸形者，如Peters綜合征，房水引流閥植入術(shù)比小梁切除術(shù)的效果較佳；合并白內(nèi)障未來需行摘除手術(shù)者，更適宜選擇房水引流閥植入術(shù)。

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