在“角膜病”專場，北京大學(xué)人民醫(yī)院李明武教授闡述了白內(nèi)障手術(shù)角膜內(nèi)皮損傷的原因及如何避免角膜內(nèi)皮失代償。

　　由于白內(nèi)障手術(shù)效果好，且手術(shù)時(shí)間短，常被誤認(rèn)為是“小手術(shù)”，導(dǎo)致患者期望值較高。白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷提高及規(guī)范化的培訓(xùn)使術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少，但角膜內(nèi)皮失代償仍是白內(nèi)障術(shù)后需要認(rèn)真對待的嚴(yán)重并發(fā)癥。如何避免角膜內(nèi)皮失代償是值得每位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師思考的問題。

　　角膜內(nèi)皮損傷原因

　　造成角膜內(nèi)皮損傷的原因主要包括患者術(shù)前角膜內(nèi)皮不健康、手術(shù)過程中進(jìn)出前房的灌注液或藥物引起化學(xué)性損傷、手術(shù)中器械損傷或角膜變形、超聲乳化針頭的高頻振動(dòng)導(dǎo)致水沖擊及熱損傷，以及其他因素如手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼、色素膜炎等會加重角膜內(nèi)皮損傷。

　　術(shù)前識別高危人群

　　預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)角膜內(nèi)皮失代償，術(shù)前識別高危人群很重要。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著年齡的增加逐年減少，人口老齡化使高齡患者接受白內(nèi)障手術(shù)的幾率增加。文獻(xiàn)表明，約3%的年齡大于70歲人群的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1500/mm2，而在90歲人群中則高達(dá)10%。既往眼部手術(shù)史，特別是青光眼術(shù)后、角膜移植術(shù)后，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量常常降低。白內(nèi)障合并角膜內(nèi)皮病變?nèi)鏔uchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良更是白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師的“陷阱”。糖尿病、高度近視、慢性或反復(fù)色素膜炎等角膜內(nèi)皮病變常常被忽略，這些患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)往往正常，但術(shù)后也容易發(fā)生角膜水腫。

　　通過裂隙燈檢查就可能發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素，如果有條件，盡可能做角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。當(dāng)角膜透明，而角膜內(nèi)皮鏡發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮數(shù)少、或角膜內(nèi)皮面有黑斑時(shí)，可做角膜測厚，進(jìn)一步判斷角膜內(nèi)皮功能。

　　術(shù)前規(guī)劃：選擇與設(shè)計(jì)

　　行白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)做好規(guī)劃，選擇儀器設(shè)備及設(shè)計(jì)手術(shù)方案。在現(xiàn)有條件下基于安全、效率的理念選擇適當(dāng)?shù)某暼榛瘍x并設(shè)置參數(shù)，使手術(shù)獲得最高效益且損傷最小。灌注液、黏彈劑、人工晶狀體的選擇也會對手術(shù)產(chǎn)生影響。術(shù)中灌注液應(yīng)盡可能使用眼用平衡鹽溶液，減少灌注液內(nèi)添加藥物，灌注液內(nèi)添加藥物的濃度必須正確。平衡鹽溶液對角膜內(nèi)皮的保護(hù)作用優(yōu)于乳酸林格液，乳酸林格液缺乏鎂離子和緩沖作用是其中的主要原因。

　　手術(shù)方式應(yīng)選擇對內(nèi)皮損傷小的方式。手術(shù)技巧不夠時(shí)，硬核囊外方式較超聲乳化的內(nèi)皮損傷小。對于手術(shù)切口，大多數(shù)醫(yī)師選擇做透明角膜切口，但對比研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜隧道切口的角膜內(nèi)皮損傷最小。如果患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)少，建議采用鞏膜隧道切口。

　　手術(shù)準(zhǔn)備：核對

　　白內(nèi)障手術(shù)前一項(xiàng)重要的、需反復(fù)強(qiáng)調(diào)的工作是核對。再次強(qiáng)調(diào)配置灌注液及眼內(nèi)藥物時(shí)必須經(jīng)2人以上核對！核對是再強(qiáng)調(diào)也不為過的事情。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到“三查七對”：操作前、操作中、操作后檢查；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度進(jìn)行核對。

　　術(shù)中管理

　　手術(shù)過程中應(yīng)提高手術(shù)技能，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)與技巧，如使用“軟殼”技術(shù)，即先向前房內(nèi)注入適量彌散性黏彈劑，再注入內(nèi)聚性黏彈劑；提高操作熟練程度；采用預(yù)劈裂、攔截劈裂等特殊手法，盡量減少使用超聲能量，減輕對內(nèi)皮的損害。

　　此外，應(yīng)妥善處理術(shù)中并發(fā)癥，如角膜后彈力層損傷或剝脫，高危因素為手術(shù)刀反復(fù)使用和隧道切口的內(nèi)口過于靠前。術(shù)中發(fā)生后囊破裂會延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)操作造成的損害，因此，如果發(fā)生玻璃體脫出，建議使用非同軸玻切頭在灌注下切除，可更好地維持前房形狀以避免塌陷，同時(shí)將玻璃體清除干凈，避免后期與角膜內(nèi)皮接觸，進(jìn)一步造成角膜內(nèi)皮損害。

　　一個(gè)值得探討的話題為，術(shù)畢是否應(yīng)結(jié)膜下注射藥物，注射什么藥物，在什么部位注射？是否應(yīng)涂眼膏？

　　術(shù)后對癥處理

　　最新文獻(xiàn)表明，行透明角膜切口，術(shù)后30~60min時(shí)眼壓低于10mmHg的幾率約為10%，提示術(shù)后傷口間歇性滲漏不容忽視。

　　手術(shù)還應(yīng)預(yù)防眼前節(jié)中毒綜合征（TASS），即非感染物質(zhì)進(jìn)入前房導(dǎo)致術(shù)后眼前段組織的損害。很多因素可導(dǎo)致TASS，一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重。

　　另外，術(shù)后應(yīng)積極控制炎癥，控制術(shù)后高眼壓等，以減輕術(shù)后角膜內(nèi)皮的進(jìn)一步損害。

　　小結(jié)

　　白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)是一個(gè)整體的過程，需要關(guān)注術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后很多的細(xì)節(jié)，只有這樣才能使更多的患者走出診室時(shí)面帶笑容，同時(shí)醫(yī)師工作也將更安全、更有效率。