成年人外眼手術(shù)一般均可在局麻下完成。斜視矯正術(shù)和眼瞼成形術(shù)是小兒眼科最常見的外眼手術(shù)，需行全麻，對于合作的大齡兒童可在鎮(zhèn)靜止痛和局麻下施行。

　　1、斜視矯正術(shù)

　　現(xiàn)認為斜視患兒接受手術(shù)的年齡越早越好。通常手術(shù)時間均在一個小時內(nèi)。氣管插管或喉罩通氣，靜吸復(fù)合全麻或全憑靜脈麻醉均可。在呼吸道管理有保障的情況下，也可選用氯胺酮間斷靜注，不做氣管內(nèi)插管或喉罩通氣。采用氯胺酮輔以利多卡因或丙泊酚則可獲得更平穩(wěn)的效果。

　　實施此類手術(shù)的麻醉需注意以下問題：

　　(1)斜視患兒可合并其它先天性疾??；

　　(2)斜視矯正術(shù)由于牽拉眼肌，特別是內(nèi)直肌時易引起眼心反射，術(shù)前應(yīng)用足量阿托品有預(yù)防作用。術(shù)中監(jiān)測心電圖，一旦發(fā)生嚴重的心動過緩或心律紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)并作相應(yīng)處理；

　　(3)施行眼肌手術(shù)的病人發(fā)生惡性高熱的比例大。如術(shù)中出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，呼氣末CO2分壓增高，但不能用麻醉淺解釋者，應(yīng)測體溫。對于體溫上升迅速，于15min內(nèi)增高0.5℃以上者，必須警惕惡性高熱；

　　(4)眼肌手術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐，是由于眼胃反射所致，氟哌啶和胃復(fù)安有預(yù)防作用。

　　術(shù)后通常不需要眼罩，因此要限制小兒手臂運動或用夾板固定，患兒雖然清醒了，但因眼部腫脹或眼藥膏影響而造成視力不佳，使患兒很煩燥。斜視術(shù)后患兒的疼痛很輕微，特別是小的兒童，通常非麻醉性鎮(zhèn)痛藥或可待因1.0~1.5mg/kg口服可以緩解患兒的不適。眼肌手術(shù)的小兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較其它眼部手術(shù)為高，在個別因長時間嘔吐不能離院的患兒，要制止這一并發(fā)癥的發(fā)生。采取的措施有，避免術(shù)前用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，麻醉前使用抗嘔吐藥。氟哌啶是很有效的抗嘔吐藥，術(shù)前0.4mg/kg口服還可起到鎮(zhèn)靜的作用。

　　2、眼外傷病人的麻醉問題

　　眼睛是人體組織中最精密的器官，但同時又相當(dāng)脆弱。其它部位的外傷可以直接或間接地波及到眼，例如顱腦外傷。另一方面眼外傷病人又常合并其它部位損傷，尤其是頜面部外傷。

　　隨著科學(xué)技術(shù)進步，有關(guān)眼外傷的觀點和治療在不斷改進，治療效果取得了明顯的進步。醫(yī)生們已經(jīng)不滿足于單純保存眼球，而是爭取進一步恢復(fù)視力。八十年代以來最重要的技術(shù)進步是早期控制感染、顯微手術(shù)的普及和玻璃體切割術(shù)的臨床應(yīng)用。這些技術(shù)進步使眼外傷急診手術(shù)較以前更為精細和多樣。麻醉科專業(yè)技術(shù)的發(fā)展與之相結(jié)合，促進了整體治療水平的提高。

　　眼外傷急診手術(shù)依手術(shù)大小，手術(shù)是否進入眼球，其麻醉處理有一定差異。局部麻醉以表面麻醉、結(jié)膜下浸潤、球后麻醉、球周麻醉較常用。常用藥為0.25~0.5%布比卡因、2%利多卡因。球后阻滯注意不可加用腎上腺素，因為視網(wǎng)膜中央動脈為一終末動脈，痙攣后會引起視網(wǎng)膜缺血而損害視力，尤其對于青光眼已成管狀視野患者會使視力突然喪失。復(fù)雜的眼外傷手術(shù)刺激強，單純局麻止痛不全，在局麻完善的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜止痛術(shù)可獲得較滿意效果。對于局麻和鎮(zhèn)靜止痛術(shù)難以完成的手術(shù)及不合作的兒童均選擇全身麻醉。小兒簡單的淺表外傷手術(shù)可采用以氯胺酮為主的靜脈麻醉。

　　1.小兒眼外傷合并上呼吸道感染的麻醉處理

　　小兒眼科急診手術(shù)以眼外傷最常見。發(fā)病突然，病情急。為使創(chuàng)傷得到及時處理，減少繼發(fā)感染，宜及早手術(shù)。然而據(jù)統(tǒng)計，小兒眼外傷合并上呼吸道感染者約占半數(shù)以上。其中5歲以下的兒童及轉(zhuǎn)診待手術(shù)時間一天以上者，合并上呼吸道感染者達80%。其原因為：

　?。?）小兒全身免疫功能和呼吸道局部免疫功能不足，1歲時IgA僅為成人的5%，IgG與呼吸道分泌的其它抗微生物物質(zhì)也較成人低。而眼外傷可致機體暫時性免疫抑制，使患兒更易發(fā)生呼吸道感染；

　?。?）小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，鼻道狹窄，缺乏鼻毛，局部粘膜的屏障作用弱。氣管、支氣管粘膜腺體分泌不足，表面干燥，影響纖毛運動，分泌物清除困難，使呼吸道感染容易發(fā)生；

　　（3）眼部傷口未及時處理而發(fā)生感染。病原菌隨分泌物從鼻淚管流入眼部引發(fā)上呼吸道感染。國外一組報告認為合并上呼吸道感染的小兒若行氣管內(nèi)麻醉，呼吸道并發(fā)癥比不行插管者高11倍。在麻醉期間出現(xiàn)與呼吸道有關(guān)的異常情況者要比呼吸道無感染者多2~7倍。嬰幼兒由于氣管內(nèi)徑增生速度快于支氣管和細支氣管，當(dāng)上呼吸道感染使粘膜充血腫脹容易發(fā)生氣道梗阻。為了早期處理控制感染，手術(shù)不宜拖延，要綜合眼局部和全身的情況決定麻醉時機。此類患兒麻醉前用藥阿托品不宜減量，劑量0.02mg/kg肌注或靜注。麻醉誘導(dǎo)力求平順，避免患兒哭鬧。術(shù)中注意氣道管理，及時清除分泌物，避免頻繁吞咽。若行氣管內(nèi)麻醉，術(shù)后應(yīng)在恢復(fù)室或病房看護，不宜早離院。

　　2.飽胃病人的麻醉處理

　　眼外傷急診與其它外傷急診一樣，病人多為飽胃。全麻誘導(dǎo)前至少禁食6小時，禁飲4小時，而創(chuàng)傷、疼痛、焦慮、孕婦胃排空時間還要延長。眼外傷急診病人多未禁食，如病情許可，可延遲數(shù)小時再行全麻手術(shù)。即便如此，仍不能保證胃內(nèi)容全部排空。而嬰幼兒禁食時間不宜過長，否則易發(fā)生酮癥。全麻誘導(dǎo)仍要注意防嘔吐和誤吸。嘔吐還可使眼壓增高，對眼球穿通傷合并眼球內(nèi)容物脫出病例極其危險。

　　飽胃病人麻醉行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管需由富有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師實施。術(shù)前1小時肌注或靜注滅吐靈10mg促進胃排空，但阿托品可拮抗滅吐靈作用，不可同時使用。減少胃液量和提高胃液pH可用競爭性H2組胺受體拮抗劑雷尼替丁等。預(yù)計無氣道困難時，誘導(dǎo)前靜脈推注阿托品減少分泌，減輕迷走神經(jīng)張力。充分去氮給氧，靜脈注射維庫溴銨0.2mg/kg。當(dāng)病人眼瞼下垂時，表明肌松作用已發(fā)生，此時助手持續(xù)壓環(huán)狀軟骨，以防胃內(nèi)容返流。同時立即靜脈快速注入硫噴妥鈉8mg/kg或異丙酚2.5mg/kg，起效后插入帶套囊氣管導(dǎo)管。術(shù)畢拔管時仍要防止嘔吐和誤吸。

　　3.麻醉中呼吸管理

　　眼科急診手術(shù)患者的頭面部及頸部均被無菌巾覆蓋，短小手術(shù)有時不做氣管插管亦不用喉罩通氣，維持呼吸道通暢尤為重要。麻醉機和負壓吸引器必須在手邊備好，隨時可用。放置合適的頭頸部位置，密切觀察病人的呼吸運動，可及時發(fā)現(xiàn)呼吸道輕微的梗阻情況。無創(chuàng)脈搏血氧飽和度監(jiān)測很有必要。用喉罩通氣時，頭位改變或喉罩固定不牢也可發(fā)生通氣不暢。

　　4.小兒全麻時體溫監(jiān)測

　　小兒體表面積相對較大，其體溫易受環(huán)境溫度的影響，所以麻醉期間體溫變化大。尤其小兒眼科急診合并上呼吸道感染時，由于感染發(fā)展、手術(shù)創(chuàng)傷，可引發(fā)高熱，所以必須重視體溫監(jiān)測。術(shù)中如出現(xiàn)心動過速，呼吸頻率加快，但不能用淺麻醉解釋者，應(yīng)立即測量鼻咽溫或肛溫。確診高熱后要積極采用降溫治療，以物理降溫為主，使體溫降至38.5℃以下。對于體溫上升迅速于15min內(nèi)增高0.5℃以上者，必須高度警惕惡性高熱。惡性高熱越早診斷越好，并立即治療。首先立即停用所有觸發(fā)惡性高熱藥物，用純氧過度換氣，更換麻醉機和鈉石灰，立即應(yīng)用坦屈洛林(dantrolene)，該藥是逆轉(zhuǎn)惡性高熱關(guān)鍵性用藥。如10mg/kg無反應(yīng)，可用到20mg/kg，直到病情穩(wěn)定，再加上強有力降溫措施，NaHCO3糾正酸中毒，治療高血鉀，維持尿量不少于每小時1ml/kg。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送ICU繼續(xù)治療。

　　3、眼內(nèi)容物剜出術(shù)

　　眼球摘除術(shù)需完善的止痛和預(yù)防眼心反射。眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)也會發(fā)生眼心反射。術(shù)中出血可沿鼻淚管進入呼吸道，應(yīng)選擇氣管內(nèi)全麻，做好氣道保護。

　　4、急性閉角型青光眼急性發(fā)作病人的麻醉問題

　　該病是眼科急診之一，需要在最短的時間內(nèi)降低眼壓，開放房角，挽救患病眼的視功能。降眼壓藥可同時應(yīng)用，但也不必被動等待眼壓下降，特別是反復(fù)用藥效果不佳者。必要時需做前房穿刺術(shù)，有條件者行周邊虹膜成型術(shù)，開放房角，緩解急性發(fā)作過程。或行小梁切除術(shù)等濾過手術(shù)，降低眼壓。

　　在手術(shù)前及術(shù)后，均需積極用藥控制高眼壓。根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理性質(zhì)，抗青光眼藥可分為五大類，即擬副交感神經(jīng)藥、擬腎上腺素能藥、腎上腺素能阻滯藥，碳酸酐酶抑制劑和高滲脫水劑。對于眼壓頑固不降的難治性青光眼急診手術(shù)，在術(shù)前1.5小時給予靜脈點滴20%甘露醇250~500ml，或口服50%甘油鹽水2.5ml/kg。麻醉前需注意局部用藥如頻繁點藥過量，經(jīng)鼻淚道吸收可引起全身性副作用，如低血壓、心動過緩、低血鉀、代謝性酸中毒、高血糖等。

　　未經(jīng)手術(shù)的閉角型青光眼禁用腎上腺素、膽堿能阻滯藥、安定類鎮(zhèn)靜藥，以上藥物均可散瞳，于閉角型青光眼不利。氯胺酮可升高眼壓和顱內(nèi)壓，琥珀酰膽堿致眼外肌成束收縮，使眼內(nèi)壓急劇升高，以上藥物對急性青光眼患者單獨使用時屬禁忌。青光眼手術(shù)局麻多采用球后阻滯及上直肌浸潤。

　　5、白內(nèi)障、角膜移植或角膜、鞏膜修復(fù)術(shù)

　　對于合作的成年人均可選擇局麻或鎮(zhèn)靜止痛術(shù)，對不合作的兒童及復(fù)雜內(nèi)眼手術(shù)則選擇全麻。雙側(cè)先天性白內(nèi)障越早手術(shù)越好，因為它嚴重阻礙了對視網(wǎng)膜的刺激，妨礙視力的正常發(fā)展。單側(cè)完全性先天白內(nèi)障也應(yīng)在出生后頭幾個月內(nèi)摘除，以防止剝奪性弱視。許多行先天性白內(nèi)障摘除術(shù)的小兒，在出生后幾天或幾個星期即應(yīng)接受手術(shù)。麻醉科醫(yī)師要注意高氧引起的成熟前視網(wǎng)膜病變，因為直至出生后協(xié)同視網(wǎng)膜血管才長全。盡管視網(wǎng)膜病變是多因素的，但觀察者仍建議吸入O2濃度控制在維持氧分壓于60～80mmHg。保持眼內(nèi)壓穩(wěn)定，避免眼內(nèi)容被擠出，因此必須保持足夠深度的麻醉，直到傷口完全關(guān)閉。

　　6、眼底手術(shù)

　　視網(wǎng)膜脫離修補術(shù)、玻璃體切割術(shù)等眼底手術(shù)通常需1~3小時，對于合作的成年人一般局部麻醉加鎮(zhèn)靜術(shù)即可，復(fù)雜的網(wǎng)脫及玻切手術(shù)則需氣管插管吸入麻醉。網(wǎng)脫術(shù)中牽拉眼外肌轉(zhuǎn)動眼球是必須的操作，可引起眼-心反射。通常采用玻璃體內(nèi)注氣的方法做為輔助的治療手段，當(dāng)吸入70%N2O時，玻璃體注入1ml空氣，30min時會變成2.4ml，60min時會變成2.85ml，因N2O較氮氣在血中溶解性更高，因而N2O可更快地占據(jù)有空腔的地方。增大的氣泡可導(dǎo)致眼壓急劇、顯著增高，影響視網(wǎng)膜的血循環(huán)。當(dāng)停止吸入N2O時，氣泡會因N2O快速消失而迅速縮小，這也將干擾手術(shù)的效果。因此，在注氣前15~30min應(yīng)停吸氧化亞氮。以注入硅油代替注入惰性氣體，可避免使用笑氣的顧慮。難度高的視網(wǎng)膜脫離修補術(shù)，常要求術(shù)后即刻改成俯臥位，以提高復(fù)位的成功率。全身麻醉難以做到，而鎮(zhèn)靜止痛術(shù)加局麻常可達到此要求。