青光眼是世界范圍內(nèi)首位不可逆的致盲性眼病，手術(shù)是青光眼非常重要的治療方式。青光眼按照是否合并其他情況分為原發(fā)性閉角型青光眼、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼四大類型。近日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院王濤教授接受《國(guó)際眼科時(shí)訊》專訪，對(duì)于閉角型青光眼和開(kāi)角型青光眼兩者不同的手術(shù)方式和選擇策略進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

　　閉角型青光眼的手術(shù)治療

　　閉角型青光眼常用的手術(shù)方式是小梁切除術(shù)，這也是最經(jīng)典的手術(shù)方式。小梁切除術(shù)是濾過(guò)性手術(shù)，是在眼球表面結(jié)膜下、鞏膜表面切除一部分小梁組織，建立一個(gè)通道，從而使房水可以引流到結(jié)膜囊下，起到連續(xù)外引流的作用。王教授指出，小梁切除術(shù)是“放之四海而皆準(zhǔn)”的手術(shù)，無(wú)論是開(kāi)角型青光眼還是閉角型青光眼，無(wú)論眼壓多少，都能夠起到降低眼壓的作用，因而其在青光眼治療中是一個(gè)非常重要的手術(shù)；但另一方面正是由于該手術(shù)是濾過(guò)性手術(shù)，所以手術(shù)技巧的掌握是比較困難的，學(xué)習(xí)曲線是比較長(zhǎng)的。小梁切除術(shù)中的平衡往往很難掌握，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有惡性青光眼、切口滲漏、脈絡(luò)膜脫離、甚至驅(qū)逐性出血。此外，王教授還提醒道，濾過(guò)性手術(shù)也會(huì)發(fā)生比較少見(jiàn)的濾過(guò)泡相關(guān)的手術(shù)感染等并發(fā)癥，這些問(wèn)題一旦出現(xiàn)，處理非常棘手，對(duì)患者的視力、視功能均會(huì)產(chǎn)生影響。

　　閉角型青光眼患者房角粘連范圍超過(guò)180°時(shí)，藥物控制眼壓不理想，需要進(jìn)行小梁切除術(shù)。開(kāi)角型青光眼患者中晚期時(shí)需要行小梁切除術(shù)。目前，各種會(huì)議或報(bào)道中均可見(jiàn)對(duì)青光眼其他手術(shù)方式的研究，目的是為了通過(guò)改變術(shù)式，減少小梁切除術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

　　青光眼聯(lián)合手術(shù)方面，主要是青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，并且是特殊的內(nèi)窺鏡下進(jìn)行青白聯(lián)合手術(shù)。這是由于20至30年前國(guó)外專家在閉角型青光眼行小梁切除術(shù)中考慮上述并發(fā)癥，因而術(shù)中聯(lián)合切除白內(nèi)障，防止前房淺帶來(lái)的并發(fā)癥。上世紀(jì)末白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)首次開(kāi)展，并不斷發(fā)展成熟；在2000年左右，我國(guó)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入技術(shù)逐漸成熟，不僅眼科醫(yī)師能夠熟練掌握手術(shù)技術(shù)，并且人工晶狀體材料發(fā)展多樣，該技術(shù)的發(fā)展使得青光眼醫(yī)師能夠?qū)⑿录夹g(shù)應(yīng)用到青光眼患者治療中。對(duì)于閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，尤其是兩者聯(lián)合發(fā)病率較高的老年患者，能夠?qū)⒙?lián)合手術(shù)應(yīng)用于閉角型青光眼治療中。

　　我國(guó)多年來(lái)一直開(kāi)展青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是解除了原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病原因，原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病主要原因是瞳孔阻滯，即瞳孔與晶狀體之間發(fā)生阻滯，所以切除白內(nèi)障、植入薄的人工晶狀體之后解除了瞳孔阻滯，加深前房，尤其是周邊前房，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中輔以房角分離技術(shù)，就相當(dāng)于解決了原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制的問(wèn)題；此外，白內(nèi)障摘除后有80%青光眼患者視力提高，聯(lián)合手術(shù)極大提高了青光眼手術(shù)的成功率、減少了手術(shù)并發(fā)癥）。

　　王教授介紹道，近年來(lái)一些醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的基礎(chǔ)上又引進(jìn)了更加高、精、尖的技術(shù)，例如內(nèi)窺鏡技術(shù)。內(nèi)窺鏡技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，眼球是很小的器官，微創(chuàng)可使手術(shù)效果更好而損傷更小。內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用使得眼科手術(shù)更加精準(zhǔn)，能夠在直視下清晰觀察到手術(shù)操作及處理過(guò)程，與目前的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念相契合，為患者提供了更好的服務(wù)，非常適用于眼科小器官的手術(shù)操作。除此之外，內(nèi)窺鏡技術(shù)還可用于惡性青光眼手術(shù)中，惡性青光眼手術(shù)中除了常規(guī)進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入、房角分離、前部玻璃體切除外，還能真實(shí)地觀察患者睫狀環(huán)阻滯情況。術(shù)中如果遇到需要處理的情況，則在內(nèi)窺鏡下對(duì)肥大、錯(cuò)位的睫狀突進(jìn)行光凝（圖3），從而擴(kuò)大睫狀環(huán)、減少房水分泌，這樣更加有利于提高惡性青光眼患者手術(shù)成功率。