一，概述

　　眼眶手術(shù)需要眼眶外科醫(yī)生①全面了解病變的位置，性質(zhì)，范圍和并選擇合適的手術(shù)入路；②術(shù)前對(duì)各種影像詳細(xì)的分析；③預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的合并證和遇到的問(wèn)題；④術(shù)中良好的應(yīng)變能力，必要時(shí)改變術(shù)式完成手術(shù)；⑤和相關(guān)學(xué)科共同合作.

　　眼眶手術(shù)必備的器械①冷光源頭燈+4倍放大鏡；②雙極電凝；③各種處理骨質(zhì)的電鋸，電鉆等；④吸引器

　　眼眶手術(shù)入路的選擇依據(jù)：①腫瘤的性質(zhì)，如淚腺較大的上皮性腫瘤需要外側(cè)開眶；而淚腺炎性假瘤前路開眶；②腫瘤的位置，如肌錐內(nèi)無(wú)粘連的且位于某些特定位置的海綿狀血管瘤可經(jīng)外眥切開聯(lián)合結(jié)膜入路，視神經(jīng)內(nèi)側(cè)或內(nèi)直肌內(nèi)側(cè)的腫瘤要內(nèi)側(cè)開眶；③腫瘤的范圍，如肌錐內(nèi)和視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的靜脈血管瘤需要內(nèi)外聯(lián)合開眶，顱眶溝通性腫瘤需經(jīng)顱開眶；④手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，手術(shù)者對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度，對(duì)腫瘤的全面理解.

　　選擇正確的手術(shù)入路是成功的一半，這需要手術(shù)者對(duì)眼眶病變的全面理解，對(duì)各種影像檢查技術(shù)充分認(rèn)識(shí)和熟悉各種手術(shù)入路.

　　一個(gè)成功的眼眶手術(shù)，力求取得：①腫瘤全部切除；②無(wú)永久性合并證；和③良好的外觀.

　　二，眼眶手術(shù)操作原則：

　　1.切口皮膚切口應(yīng)與皮紋一致，這樣術(shù)后瘢痕較美觀或者不明顯.選擇眉弓下切口時(shí)略呈弧形與眉毛下緣一致；內(nèi)上方和外上方皮膚切口弧度宜大，沿眶緣切開；“S”形改良切口外側(cè)開眶皮膚切口轉(zhuǎn)彎時(shí)切忌呈直角；睫毛下切口時(shí)應(yīng)在睫毛下1mm，如張力較大可于外眥部向外下切開1cm.

　　結(jié)膜切口根據(jù)情況多選擇在穹窿附近，但禁忌上穹窿和外上穹窿切口，易引起上瞼下垂和淚道系統(tǒng)損傷.

　　2.剝離術(shù)中剝離應(yīng)遵循以下原則：①盡可能采取鈍性與銳性剝離結(jié)合，病變與眼眶正常結(jié)構(gòu)粘連緊密時(shí)強(qiáng)行剝離易造成嚴(yán)重?fù)p傷.②腫瘤有包膜時(shí)(淚腺良性多形腺瘤，神經(jīng)鞘瘤)宜沿腫瘤包膜剝離，能減少對(duì)正常結(jié)構(gòu)的損傷.③病變與視神經(jīng)或其他神經(jīng)，血管粘連時(shí)宜直視下銳剝離.④剝離惡性腫瘤時(shí)應(yīng)在腫瘤外正常界面剝離，全切腫瘤.

　　3.摘除腫瘤眼眶腫瘤質(zhì)地，性質(zhì)不一，摘除方法也不同.①質(zhì)地較韌的腫瘤如海綿狀血管瘤，纖維組織較多的炎性假瘤，腦膜瘤等，術(shù)中可用組織鉗夾持后分離，取出；②質(zhì)地較脆的腫瘤如淚腺良性多形性腺瘤，只能夾取病變周圍的骨膜，否則腫瘤破碎造成復(fù)發(fā)，可用粗線縫合腫瘤的中上部牽拉腫瘤后再分離；③質(zhì)地脆，包膜薄無(wú)法夾取的腫瘤如神經(jīng)鞘瘤，盡可能全切腫瘤，或囊內(nèi)摘除即刮除腫瘤內(nèi)容，再切除囊膜(只有部分神經(jīng)鞘瘤允許囊內(nèi)摘除)；④某些囊性腫瘤如粘液囊腫，皮樣或表皮樣囊腫在摘除過(guò)程中，大部分分離出囊腫整體后，再吸出囊內(nèi)液(有時(shí)過(guò)早吸出液體造成病變后部分離困難)，再直視下摘除囊膜.⑤整體一次性摘除腫瘤如淚腺良性多形性腺瘤，神經(jīng)鞘瘤(神經(jīng)鞘瘤有兩種，一種可囊內(nèi)切除，另一種必須整體切除)等需要此種方法摘除，不可分塊切除.⑥有些腫瘤無(wú)法一次全切時(shí)，可以分塊切除如某些炎性假瘤，粘連嚴(yán)重的海綿狀血管瘤，某些惡性腫瘤(術(shù)中要防止腫瘤污染正常組織)等，但盡可能將腫瘤切除徹底.⑦有些腫瘤因各種原因無(wú)法全切(或全切可能引起嚴(yán)重合并證)可做部分切除(或減容術(shù))，如粘連嚴(yán)重的海綿狀血管瘤，炎性假瘤，血管畸形，淋巴管瘤等.

　　4.止血和引流止血要徹底尤其是活動(dòng)性出血，不可忽視.雙極電凝止血對(duì)活動(dòng)性出血是較好的方法，特別是在眶深部.任何眶內(nèi)較多的手術(shù)應(yīng)置引流條，防止術(shù)后球后軟組織水腫或出血引起眶壓增高.

　　5.縫合和其他外科手術(shù)一樣，眼眶手術(shù)的縫合應(yīng)將骨膜，皮下組織和皮膚對(duì)合良好.由于眼部皮膚較薄，皮下組織較少，縫合時(shí)縫線距皮膚較近，但較深，才能達(dá)到理想的愈合.如無(wú)特殊需要盡可能不縫合瞼裂，除非結(jié)膜入路且操作時(shí)間較長(zhǎng).

　　6.敷料包扎眼眶手術(shù)術(shù)后包扎時(shí)松緊要適度，過(guò)緊會(huì)造成眶壓增高影響眼球血液循環(huán)，過(guò)松易造成眼眶組織水腫.兒童眼部包扎較困難，可用彈力繃帶頭罩.

　　三，常見眼眶腫瘤手術(shù)入路適應(yīng)證

　　1.前路開眶(anteriororbitotomy)術(shù)式也不斷改變和提高，眶上緣切開的方法擴(kuò)大了前路開眶的適應(yīng)證，所以前路開眶不但適合切除眶前部腫瘤，也可切除眶上部達(dá)眶尖腫瘤的切除.

　?、偻馍戏狡つw入路主要用于淚腺區(qū)腫瘤(體積較小，位置較淺的良性多形性腺瘤，皮樣囊腫等)的切除；②內(nèi)上方皮膚入路用于內(nèi)上方腫瘤的切除；③正上方皮膚入路適合眶上部腫瘤，內(nèi)上深部腫瘤(切除部分眶上緣)的切除；④下瞼睫毛下皮膚入路主要用于眶底減壓，骨折修復(fù).

　　2.外側(cè)開眶(lateralorbitotomy)是經(jīng)典的球后腫瘤手術(shù)入路.隨著影像診斷技術(shù)不斷發(fā)展，術(shù)前對(duì)腫瘤定性定位判斷正確性不斷提高，外側(cè)開眶術(shù)式變化也很大.

　　①球后肌錐內(nèi)視神經(jīng)外側(cè)腫瘤；②視神經(jīng)腫瘤；③位于視神經(jīng)外側(cè)的

　　眶尖腫瘤；④淚腺區(qū)腫瘤；⑤眶上和眶內(nèi)上方深部腫瘤.

　　3.內(nèi)外聯(lián)合開眶(combinedlateralandmedialorbitotomy)是在外側(cè)開眶基礎(chǔ)上，加上內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口，用于切除視神經(jīng)內(nèi)外范圍較廣泛性病變的切除.

　?、僖暽窠?jīng)內(nèi)外側(cè)面積較廣泛的病變，如血管畸形；②視神經(jīng)內(nèi)側(cè)體積較大腫瘤.

　　4.眼眶內(nèi)側(cè)病變臨床較少，內(nèi)側(cè)開眶(medialorbitotomy)是治療眶內(nèi)側(cè)病變的主要手術(shù)入路.內(nèi)側(cè)開眶術(shù)野較窄，位置較深，操作困難.

　?、傺劭艋蛞暽窠?jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤；②內(nèi)直肌或內(nèi)直肌內(nèi)側(cè)的病變；③起源于篩竇的骨瘤；④額，篩竇粘液囊腫；⑤眼眶內(nèi)壁骨性減壓.

　　5.冠狀切口多適合于開顱手術(shù)，也可用于外側(cè)開眶切除眶內(nèi)腫瘤和其他相關(guān)位置的眼眶腫瘤切除，優(yōu)點(diǎn)在于外觀無(wú)可見的瘢痕.

　?、兕~部腫瘤；②顳窩或顳部腫瘤手術(shù)；③眶上部腫瘤切除，如皮樣囊腫，淚腺良性多形性腺瘤.

　　6.經(jīng)額開眶術(shù)(transfrontalorbitotomy)是治療顱眶溝通性腫瘤的主要方法，也適合相關(guān)眼眶腫瘤的切除.

　?、亠B眶溝通性腫瘤，如腦膜瘤，神經(jīng)鞘瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等；②經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓；③眶頂腫瘤；④累及眼眶和顱骨的病變，如骨纖維異常增生等

　　7.眶內(nèi)容摘除術(shù)適應(yīng)證包括：①侵及眼眶的眼瞼，結(jié)膜惡性腫瘤；②眼內(nèi)惡性腫瘤眶內(nèi)蔓延；③眶內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤對(duì)放療或化療無(wú)效；④眶內(nèi)復(fù)發(fā)性或多次復(fù)發(fā)性良性腫瘤，如視神經(jīng)腦膜瘤，淚腺多形性腺瘤，纖維組織細(xì)胞瘤等；⑤眶內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的估息療法；⑥副鼻竇惡性腫瘤侵及眶內(nèi)；⑦其他病變，如炎性假瘤視力喪失，因疼痛無(wú)法控制者；⑧霉菌感染，藥物治療無(wú)效或危及生命時(shí).

　　實(shí)際上每種腫瘤的不同位置，相同位置的不同腫瘤均有各不相同的手術(shù)入路，需要手術(shù)者對(duì)腫瘤的全面了解和認(rèn)識(shí)，方能在臨床手術(shù)中得心應(yīng)手，取得最佳效果.