服用口服抗凝
藥物的患者在接受外科手術時，治療方案非常具有挑戰(zhàn)性，抗凝中斷會增加血栓栓塞風險，而持續(xù)抗凝又會增加與侵入性手術相關的出血風險。這兩者都會極大的增加死亡風險。
讓我們先來看一個案例。
術前?！溉A法林」，未「橋接」，患者死亡。
患者趙某因「右腹股溝斜疝嵌頓」于2013年1月2日入院行復位和術前準備，于1月8日在腰麻下行右斜疝無張力修補術。
患者有心臟換瓣手術（金屬瓣）和房顫病史，長期服用抗凝藥（華法林），醫(yī)方考慮手術中影響凝血，停藥7天，并檢測血常規(guī)。手術順利，術后第二天開始服用抗凝藥（華法林）。
2013年1月13日15：45分，患者突發(fā)意識不清，四肢抽搐，神經(jīng)內(nèi)科會診為：腦血管意外（腦梗塞）。查CT提示：右側(cè)小腦半球，左丘腦多發(fā)腦梗塞，氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護救治。
14日早上3：15分突發(fā)心跳減慢、血壓下降，給予心肺復蘇后心跳恢復，繼續(xù)抗休克等治療，患者出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征，自主呼吸消失。經(jīng)搶救無效于1月15日14：58分臨床死亡。
死亡原因：急性腦梗塞、心肺復蘇后、多臟器功能障礙、先天性
心臟病等。
司法鑒定：
1.患者因「右腹股溝斜疝嵌頓」入院，立即行疝復位術及擇期疝修補術。手術指征明確，基本符合診療規(guī)范。
2.患者因心臟瓣膜病于2003年行換瓣術（二尖瓣、主動脈瓣置換為金屬瓣），而且患者系持續(xù)性房顫，為心臟血栓形成的高危患者.
術前停用「華法林」時應該使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療（根據(jù)ACC/AHA/ESC和國內(nèi)房顫治療指南），但是醫(yī)方未使用低分子肝素或普通肝素。
3.患者腦栓塞后胸部CT提示左心房大塊血栓可能。說明腦梗死血栓可能來自左心，即可能與停用「華法林」未使用肝素替代相關。但是根據(jù)頭顱CT腦梗死的部位，也不排除椎動脈血栓形成的可能，故定醫(yī)方次要責任。
最終法院判決被告醫(yī)院對原告的經(jīng)濟損失承擔40%賠償責任，共計38，2764元。
——案例源自：醫(yī)法迭影
在這個案例中，術前停用「華法林」時未使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療是這例醫(yī)療糾紛的關鍵節(jié)點。那么，問題來了：
1.是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？
2.如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療
3.具體的「橋接」治療又是怎樣的？
問題1：是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？
答案：NO！
要評估不停用的出血風險與停用的血栓風險哪個占主要。那么如何權(quán)衡呢？
（1）評估血栓栓塞風險
增加血栓栓塞風險的主要因素是心房顫動，假體心臟瓣膜以及最近的靜脈或動脈血栓栓塞（手術前3個月內(nèi)）（見表1）。
表1圍手術期血栓形成風險
注：*非常高風險的患者也可能包括在計劃手術前>3個月發(fā)生先前性卒中或TIA，TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；VTE：靜脈血栓形成
（2）評估出血風險
出血風險主要由手術的類型和緊迫性決定。此外，一些患者的合并癥（高齡、腎功能異常）也可能與出血風險相關。
可將手術分為高低出血風險和低出血風險（見表2）。
表2手術操作的出血風險
一般來說，如果手術出血風險高，則必須停藥抗凝藥物。在某些情況下就涉及使用橋連治療。
相反，如果是低出血風險手術常則可以延續(xù)術前的口服抗凝治療方案。
對于華法林治療期間擬行
牙科手術、皮膚手術或者
白內(nèi)障手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療，牙科手術前后同時口服止血藥。
問題2：如果圍手術期停用華法林，是否都需要「橋接」治療
建議在對有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：
近12周發(fā)生過栓塞性腦卒中或全身性栓塞事件
機械二尖瓣
機械主動脈瓣合并其他腦卒中危險因素
心房顫動合并極高腦卒
中風險（如CHADS2評分為5～6分，近12周發(fā)生過腦中風或全身性栓塞事件）
近12周內(nèi)發(fā)生過VTE
近期有冠狀動脈支架置入（12周內(nèi)）
長期使用抗凝藥物患者在停藥期間曾出現(xiàn)過血栓栓塞
對于大多數(shù)其他患有心房顫動的患者（尤其是較低的CHADS2或CHA2DS2-VASc評分患者），不建議使用橋接抗凝。
問題3：具體的「橋接」治療是怎樣的？
（1）美國胸科醫(yī)師學會指南（ACCP2012指南）基于患者的血栓栓塞風險總結(jié)了VKA的圍手術期管理建議，具體如下：
術前5天停用華法林
在充分止血的前提下，術后12～24小時重新開始VKA治療
「橋接」治療：
有較高血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進行橋接治療
如果患者采用UFH作為橋接治療，應在術前4～6小時停止UFH治療
如果患者采用LMWH作為橋接治療，應在術前約24小時最后一次給藥
如果患者采用LMWH作為橋接治療并且接受出血風險較高的手術，應在術后48～72小時開始重新給藥
對于有中等血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者，應根據(jù)個體風險以及手術或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。
有較低血栓栓塞風險的機械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者不需要接受橋接治療。
需要接受牙科操作的VKA治療患者應繼續(xù)VKA治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。
（2）2016年DavidKeeling等發(fā)表在BritishJournalofHaematology雜志上一篇指南性文章總結(jié)了圍手術期華法林及其它維生素K抑制劑的應用原則，可供參考：
對于術前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C）。
對于術前患VTE3月以上的患者而言，術后應常規(guī)應用低分子量肝素預防性抗凝，而無需進行橋接抗凝（2C）。
對于既往患有VTE病史且具有VTE高復發(fā)風險的患者而言，比如：既往VTE病史并處于抗凝治療，INR目標值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此時應當考慮應用橋接抗凝（2D）。
既往有VTE病史，CHADS2評分≤4分且既往無腦卒中或TIA病史，不推薦應用橋接抗凝（1A）。
若患者裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風險因素，此時推薦應用橋接抗凝（2C）。
對于具有高出血風險的手術而言，術后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進行（1C）。
（該指南的推薦建議的可靠性采用GRADE標準進行證據(jù)分級。）
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