對于急診內科醫(yī)生而言，每接診一個腹痛病人，心里總會有那么一絲絲忐忑，任何時候，不明原因的腹痛，小心！小心！再小心！下面就從一例特殊的腹痛說起，究其原因，不是你猜不到，而是你絕對沒想到，其結果出乎所有人意料。

患者中年女性，41歲。因“腹痛1天”入院。自述天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開始以左下腹為著，逐漸波及全腹，伴惡心、氣短，無嘔吐，無腹瀉，無反酸燒心，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，無頭暈不適，大小便正常。在當?shù)乜h醫(yī)院檢查：

血常規(guī)：白細胞19.98×109／L，中性比93.6％。

尿常規(guī)：白細胞2+，隱血2+，泌尿系超聲、闌尾超聲未見異常，腹部超聲肝血管瘤，膽胰脾聲像圖未見異常，腹部平片未見異常，給予消炎對照治療（左氧氟沙星、頭孢他啶、山莨菪堿）未見明顯好轉，由120急送我院。

既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等疾病史。既往絕育手術史（術中包塊切除，具體不詳），有乳腺增生切除術，否認其他手術史及外傷史，否認食物、藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)在10天前，既往無類似發(fā)作。

查體：T37.8℃,P137次/min,R20次/min,BP111/67mmHg,神志清楚，精神差，心肺未及異常陽性體征，腹稍緊張，全腹壓痛，尤以左下腹、右下腹壓痛明顯，伴反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不亢，5次每分。四肢肌力正常，病理征未引出。

請思考：患者的初步診斷考慮什么？下一步的檢查方向是什么？

先完善常規(guī)檢查。

半小時后，患者各種化驗、檢查陸陸續(xù)續(xù)回報。隨機血糖：7.6mmol/L。

床邊心電圖：竇性心動過速，131次/分，大致正常心電圖。

血常規(guī)：白細胞18.43×109／L，中性比89.3％。

全腹CT平掃：未見明顯異常，雙側胸腔少量積液。泌尿系超聲、闌尾超聲未見異常。腹部超聲肝血管瘤，肝內鈣化灶，膽胰脾聲像圖未見異常。

婦科超聲：未見異常。

腹主動脈超聲：未見異常。

血、尿淀粉酶、脂肪酶、腎功、電解質正常。

肝功示：總膽紅素：23.9umol/L。

直接膽紅素：9.6umol/L。間接膽紅素：14.3umol/L。

尿常規(guī)：白細胞2+，隱血2+，

胸部平片：未見異常。腹部平片未見異常。

D-二聚體正常。

凝血四項：凝血酶原時間：19.7秒，國際標準化比值：1.60。

目前該患者診斷方向？

 病例作者分析：

臨床上看病，邏輯思維十分重要。

來了病人，我們通過采集病史、體格檢查來做一個大概的診斷，按照急診臨床思維特點，首先需排除高危致死性疾病可能，然后，通過一些檢查來驗證我們的診斷，同時進行一些排除性的診斷。對于一個病人，在排除高危致死性疾病可能之后，我們一定要先考慮常見病、多發(fā)病，然后圍繞這些診斷來進行檢查，進一步確定。如果常見病、多發(fā)病不能合理解釋患者的情況，下一步才考慮少見病、特殊病。這樣層層剝繭，才能露出臨床真面目。

回到此病人，首先排除了主動脈夾層、肺動脈栓塞、急性冠脈綜合征，糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)等致死性疾病。

其次消化系統(tǒng)排除了：空腔臟器穿孔、上消化道穿孔、急性胰腺炎，膽囊結石膽囊炎，闌尾炎，腸梗阻，急性胃炎、急性胃腸炎，急性肝炎、急性膽管炎等疾病。

婦科疾病排除了：宮外孕破裂出血，黃體破裂出血，卵巢囊腫蒂扭轉。

再次排除了：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、急性心包炎，食管裂孔疝等。泌尿系結石、急、慢性腎功能衰竭，嚴重的低鈉血癥。

至此，門診該檢查的、能檢查的都檢查了，目前診斷仍然是個迷？

于是以“腹痛待查：急性腹膜炎”之診斷收住普外科進一步檢查治療。

后續(xù)追蹤：收住院后經(jīng)過分析討論，決定行腹腔鏡探查術，術前再次復查超聲仍無陽性發(fā)現(xiàn)。在手術探查過程中，發(fā)現(xiàn)雙側輸尿管積膿，至此，謎團解開，術中請相關科室會診接診繼續(xù)完成手術。