二甲雙胍傷腎嗎？

作為腎內(nèi)科醫(yī)生，我明確的告訴大家，二甲雙胍不傷腎。但是，二甲雙胍通過(guò)腎臟排泄，嚴(yán)重的腎功能下降后，二甲雙胍的排泄障礙，某些患者個(gè)別情況下出現(xiàn)乳酸酸中毒。

不是二甲雙胍損傷腎臟，而是腎功能下降后影響二甲雙胍的排泄。

二甲雙胍于1957年正式用于臨床，是目前歐美國(guó)家處方量最大的口服降糖藥，也是美國(guó)、歐洲和我國(guó)《糖尿病防治指南》中規(guī)定的2型糖尿病治療的首選藥物。二甲雙胍歷經(jīng)50余年而不衰，足見(jiàn)其強(qiáng)大的生命力。

二甲雙胍通過(guò)以下作用降低血糖：

1、促進(jìn)脂肪和肌肉吸收和利用葡萄糖；

2、減少葡萄糖經(jīng)消化道吸收；

3、抑制胰高血糖素的釋放；

4、增加胰島素的敏感性。

二甲雙胍與任一其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，均可增加降糖療效，這為其成為2型糖尿病的首要治療藥物奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，二甲雙胍可降低2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥，這也正是其最大的優(yōu)勢(shì)。

二甲雙胍起效最小劑量500mg/日，最佳有效劑量2000mg/日。二甲雙胍不促進(jìn)胰島素的分泌，所以沒(méi)有低血糖的副作用。

在臨床工作中，仍有部分醫(yī)生和患者對(duì)二甲雙胍的使用存在誤區(qū)。例如，因擔(dān)心胃腸道反應(yīng)而未能發(fā)揮二甲雙胍的劑量?jī)?yōu)勢(shì)；擔(dān)心引起乳酸酸中毒；擔(dān)心二甲雙胍損害腎功能而不敢使用，甚至將蛋白尿也當(dāng)做禁忌癥。這些擔(dān)心使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯(cuò)失治療良機(jī)。

根據(jù)2014我國(guó)的《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》：

1、二甲雙胍的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)在治療的早期(前10周)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。建議：小劑量起始，逐漸加量，隨餐服用。

2、關(guān)于二甲雙胍與乳酸酸中毒的問(wèn)題，其實(shí)是它“家族的恩怨”，與二甲雙胍的關(guān)系并不大。苯乙雙胍可引起嚴(yán)重的乳酸酸中毒，并因此退市。

目前尚無(wú)確切的證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)，Cochrane協(xié)作組權(quán)威綜述2010年薈萃分析表明：“沒(méi)有來(lái)自前瞻性對(duì)照研究或觀察性隊(duì)列研究的證據(jù)表明，與其他降糖治療相比，二甲雙胍治療會(huì)增加乳酸酸中毒的發(fā)生率。”

3、二甲雙胍無(wú)腎毒性。二甲雙胍通過(guò)腎臟排泄，腎功能受損后可能導(dǎo)致藥物蓄積，但并不是說(shuō)，二甲雙胍損害腎功能。

我國(guó)的指南仍建議根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率的水平調(diào)整二甲雙胍的使用：eGFR≥60ml/min無(wú)需減量，45~60ml/min時(shí)減量，<45ml/min時(shí)停用。

2015年DKD（改善糖尿病腎病預(yù)后組織）對(duì)二甲雙胍的應(yīng)用有以下建議：

腎小球?yàn)V過(guò)率≥45ml/min可以使用二甲雙胍；

<45ml/min時(shí)需要慎重；

<30ml/min應(yīng)禁用。

但當(dāng)患者的腎功能穩(wěn)定，且其他控制血糖的藥物或者其他藥物有明顯的副作用時(shí)，即使eGFR在15-29ml/min也可以使用。

不過(guò)，目前應(yīng)按照我國(guó)的指南使用二甲雙胍，即eGFR<45ml/min時(shí)停用。

美國(guó)FDA最近對(duì)二甲雙胍有一個(gè)評(píng)價(jià)：如果按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，二甲雙胍極少會(huì)引起乳酸酸中毒。按藥品說(shuō)明書(shū)使用二甲雙胍時(shí)，乳酸酸中毒增加的風(fēng)險(xiǎn)要么為0要么接近于0，不應(yīng)因此而影響臨床治療方式的選擇。