小小的血氣分析，其中有大玄機！

血氣分析是指對溶解于血液中的氣體成分（O2、CO2等）的分壓和含量進行測定，同時測定酸堿平衡的有關指標。通過分析了解并判定肺的通氣與換氣功能，呼吸衰竭類型與嚴重程度，以及各類型的酸堿失衡狀態(tài)，對診療方案制定有著非常重要的指導意義，尤其是對危重癥患者。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將整個血氣分析檢驗過程分為分析前、分析中、分析后三個階段。很多人只踴躍關注如何解讀血氣分析的結果，殊不知，沒有合格的分析前質(zhì)量控制，血氣分析檢驗結果可以說就是一張“廢紙”，甚至反而誤導臨床。

據(jù)調(diào)查研究統(tǒng)計，因分析前階段處理不當而導致血氣分析項目錯誤占總差錯的74.5%，給醫(yī)院給國家?guī)砹撕芏嗖槐匾尼t(yī)療資源損耗，給患者帶來了很多不必要的醫(yī)療經(jīng)濟損失。

美國國家檢驗委員會的操作指南指出，一個不準確的血氣分析比沒有檢查結果更槽糕，因此，規(guī)范質(zhì)量控制是血氣分析能正確指導臨床方案的前提和保障，而質(zhì)量控制以分析前的質(zhì)量控制尤為重要。

換句“俗話”說，分析前的質(zhì)量控制就是整個血氣分析結果能成功幫助臨床的“媽媽”，而在臨床實際工作中卻往往被人忽視。

血氣分析的前階段主要指自醫(yī)生申請至分析檢驗啟動的過程，其中包括重要的患者準備和識別、原始樣品采集、運送和實驗室內(nèi)傳遞、臨近上機前的準備等。為了更貼近臨床實際操作中的步驟，以便循序重視和易于理解、記憶，本文將血氣分析前階段的常見影響因素和注意事項再細分為采血前、采血中、采血后及上機前四個階段，分別進行列舉特別需要注意質(zhì)量控制的內(nèi)容。

采血前階段的質(zhì)量控制

患者的情緒狀態(tài)

采血前要向患者解釋操作的目的、過程，耐心地聽取患者的主訴，做好心理護理?；颊呔o張造成過度換氣、屏氣、嘔吐或哭泣可影響血氣指標出現(xiàn)偏差，比如患者呼吸急促，可引起PH增加，PaCO2下降，患者屏氣可使PH、PaO2下降，PaCO2增加。

所以，應使患者理解配合，全身放松、保持舒適的姿勢，平躺在床上或坐在舒適的椅子上5分鐘以上或待呼吸平穩(wěn)。門診患者可能需要5分鐘以上的時間來達到平穩(wěn)狀態(tài)。當然了，緊急狀態(tài)下除外，但檢驗結果要注意結合上述細節(jié)等內(nèi)容進行綜合分析。

患者的體溫

不同溫度下，H+的解離度和氣體的溶解度不同。當患者體溫高于37℃時，每增加1℃，PaCO2增加4.4%，PaO2增加7.2%,PH降低0.015；當體溫低于37℃對PH和PCO2影響不明顯，但對PaO2影響顯著，每降低1℃，PaO2將降低7.2%。

所以，應在化驗單上注明患者的實際體溫，以便實驗室測定時用儀器溫度校正，保證測定結果的準確性。

患者的吸氧情況

患者接受外源氧氣時（如鼻導管吸氧、呼吸機給氧等），應有足夠的時間保證達到“穩(wěn)定狀態(tài)”后方可采血。除緊急狀況外，在未穩(wěn)定狀態(tài)下采血可能會導致對報告結果的誤讀。

因吸氧和吸氧濃度對PO2有直接影響，所以如果病情許可，最好停氧30min后抽血，否則注明吸氧濃度，以便計算氧合指數(shù)。當吸氧濃度發(fā)生調(diào)整時，要經(jīng)過15分鐘以上穩(wěn)定時間才采血。機械通氣病人，呼吸機需保持此氧濃度至少30分鐘不變的狀態(tài)下采血。

為什么要記錄和重視患者的吸氧濃度？

舉例：體溫正常的兩位患者，甲患者是用呼吸機輔助呼吸（氧濃度70%），乙患者呼吸空氣沒有額外吸氧，經(jīng)血氣分析檢查測得氧分壓都是90mmHg，那么測得的氧合指數(shù)結果如下:

甲患者：呼吸機輔助通氣，氧濃度70%。

氧合指數(shù)=90/0.7=128.57mmHg。（＜300，呼吸衰竭）

乙患者：呼吸空氣。

氧合指數(shù)=90/0.21=428.57mmHg。（＞300，正常）

與藥物的關系

有些藥物可影響血氣分析的結果，如含有脂肪乳的血標本會嚴重干擾血氣分析中電解質(zhì)的真正結果，而且還會損壞儀器，故應在輸注乳劑類之前取血，或輸完乳劑12小時后。

堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等藥物經(jīng)靜脈進入人體后，會引起PH的暫時變化，影響真實的結果。

因此，專家建議最好應在用藥前30分鐘進行采血。

采血器材質(zhì)的選擇

目前臨床上注射器材質(zhì)分為兩種——塑料和玻璃。由北京護理學會組織全國20余家醫(yī)院的醫(yī)療、護理、檢驗、呼吸質(zhì)量等不同領域的權威專家，參照國內(nèi)外相關指南、共識及重要文獻，制定并于2017年5月發(fā)布的《動脈血氣分析臨床操作實踐標準》中推薦使用含有凍干肝素鹽或其他穩(wěn)定肝素衍生物的抗凝劑的自充式、塑料、一次性專用動脈采血器具。

需要注意的是，玻璃材質(zhì)能較好地防止氣體的滲透，不易透過氧氣，塑料注射器由于材質(zhì)本身的特性有一定的氣體透過性，氧氣和二氧化碳可通過塑料注射器的筒壁和針栓末端逸出，降低其的實際值。

因此，為了避免管壁塑料材質(zhì)透氣性對標本氣體交換的影響，最好選擇管壁較厚、材質(zhì)堅韌的高密度塑料材質(zhì)。另外，由于上述原因，為了避免PaO2和PaCO2發(fā)生改變，建議最好能在采血后的15分鐘內(nèi)立即上機檢測。

肝素的選擇

液體肝素對樣本有一定的稀釋作用，如果標本采血量不足，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素相對更多，被稀釋的影響更大，隨著肝素對血液比例的加大，血氣分析結果中的PH、PaO2隨之增加，PaCO2及血鈣、血鉀、血鈉等陽離子隨之降低，其中因為離子肝素是陰性的，鈣離子是2價陽離子，所以在電解質(zhì)中，對鈣離子的影響最大。

因此，合適的肝素濃度非常重要。

因肝素鈉為液態(tài)抗凝劑，凍肝素鹽為固態(tài)，能夠避免樣本被稀釋，因此，《動脈血氣分析臨床操作實踐標準》不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，推薦使用固態(tài)抗凝劑。

采血中階段的質(zhì)量控制

采血部位的選擇

理想的動脈采血部位應是表淺易于觸及、穿刺方便、易于按壓、體表側支循環(huán)較多、遠離靜脈和神經(jīng)的動脈。因橈動脈位置表淺而易觸及，且無靜脈與之毗鄰，可避免誤入靜脈而大大提高了穿刺成功率，很少出現(xiàn)神經(jīng)損傷，且此部位穿刺暴露面積小，不影響操作，方便，不受體位和操作地點的限制。因此，橈動脈是動脈采血的首選部位。

盡量避免經(jīng)股動脈采血。股動脈雖然其面積大、血管相對較粗，易于穿刺，但操作復雜，股動脈與股靜脈伴行，股動脈周圍神經(jīng)血管比較豐富，而且解剖位置復雜，不僅容易誤采股靜脈，操作不慎時，還容易導致周圍神經(jīng)損傷、皮下血腫等并發(fā)癥，而且不易壓迫止血，因此不建議在新生兒及老年患者身上采用。

同時，需要注意的是，在病人循環(huán)不良的部位采血，測得的PaCO2會比實際高，pH、PaO2會比實際低。在病人輸液的肢體上采血，測得的pH會受病人所輸液體酸堿度的影響。

對氣泡的防備和排除

注射器內(nèi)的氣泡占注射器內(nèi)血量的0.5%~1%就可能造成顯著誤差。氣泡越多或（和）時間越長，可使測定的PaO2等指標的影響越大。根據(jù)彌散原理，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，可能是空氣中氧和二氧化碳含量與血液中存在明顯差異，如果血標本中混入氣泡，兩相間的氧和二氧化碳必然發(fā)生交換，平衡后的結果就會出現(xiàn)PaCO2降低，而PaO2、pH升高。

為了減免氣泡的影響，建議：①推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器；②應借助動脈動脈壓使血液自動充盈；③盡量避免抽拉注射器及使用專用動脈采血器針栓采血；④若采血過程引入氣泡，應第一時間將其充分排除。

采血后階段的質(zhì)量控制

避免標本溶血的發(fā)生

血細胞相對比較脆弱，采樣時易發(fā)生溶血或凝血，也將直接影響血氣分析結果的準確性和可靠性。凝血的標本會堵塞儀器的管道系統(tǒng)使儀器故障。如果發(fā)生溶血，會使測得的血氣分析結果中的pH明顯降低，PaO2、PaCO2、K+明顯升高。

這是因為動脈血紅細胞內(nèi)的PaO2、PaCO2高于血漿，而pH低于血漿；因為人體95%的鉀離子在血細胞內(nèi)，當血細胞破裂后，細胞內(nèi)的k+會進入血液中，導致K+濃度明顯升高。另外，嚴重的溶血也會導致CA2+下降。

為了避免溶血的，應該注意正確操作：①避免使用的采血器針尖過細；②避免使用注射器轉移血液標本；③如果是使用非自動充盈的動脈采血器，針栓抽吸過程中，抽吸動作切勿過快，以免導致血細胞破裂，從而發(fā)生溶血；④血樣采集后混勻時動作要輕柔，切勿過于劇烈；⑤在標本運輸中，要注意防止受到劇烈震蕩，從而導致造成標本發(fā)生溶血；⑥冰水混合物儲存標本時，避免標本和冰直接接觸。

注意送檢時間

由于細胞是持續(xù)代謝的，如果動脈血標本放置時間過長，會導致血標本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢查項目發(fā)生改變，一般建議采樣后15分鐘內(nèi)上機檢驗。對于乳酸、肺泡-動脈氧分壓差等特殊的檢測項目，則建議在采樣后立即或5分鐘內(nèi)檢測（《動脈血氣分析臨床操作實踐標準》建議乳酸項目須在15分鐘內(nèi)完成）。

如果因為科室和檢驗科的距離較遠等原因，不能及時完成分析，在室溫條件下（25攝氏度以下）放置也不得超過15分鐘。如果15分鐘內(nèi)不能完成檢測，應放在低溫的冰水混合物（4℃左右）保存，切勿放在溫度在0℃以下或冰箱冷凍室中保存，由于細胞中水分子凝固會導致細胞破裂，造成標本溶血，且標本復溫后，紅細胞也會溶解，使測得鉀離子等指標會出現(xiàn)誤差。

由于溫度可影響鉀離子在紅細胞內(nèi)外移動，低溫保存的血標本僅能進行氣體壓力檢查，不能用于電解質(zhì)檢測，以免導致錯誤。

放在上述的冰水混合物保存也應注意須在30分鐘內(nèi)上機檢測，最遲也不得超過2小時，否則，所測得的血氣指標會發(fā)生偏差，即測得血氣結果中pH、PaO2、葡萄糖會降低，PaCO2、Lac會升高。

上機前階段的質(zhì)量控制

上機檢驗前標本混合不充分

因為采血的注射器前端死腔中有肝素，肝素的pH值為6.56，如果尚未和血液完全混勻，因受肝素的PH影響可使測定的結果偏酸，另外，血紅蛋白也可因血液分層的不同而波動。為了減免因混合不充分而影響血氣分析結果，建議上機前需經(jīng)做兩步動作混勻血標本，方法：顛倒混勻5次，再在掌心搓動5次。

采血注射器頂端凝集的血未排出

采血的注射器頂端的幾滴血因經(jīng)常凝集，其并不能代表患者的真實情況，故在上機前應將其排出，以免影響真實結果。