胸痛，似乎永遠(yuǎn)是心臟科永恒的話題，急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞已經(jīng)成為致死性胸痛的三大重要病因。然而，有一小部分胸痛卻不是心臟科的專利，它就是食管源性胸痛，需要消化內(nèi)科積極介入診治。

盡管本期的主題是食管源性胸痛，然而我們依然要把心源性胸痛擺在最重要最首要的位置，它一定優(yōu)于所有其他非心源性胸痛的診治。因?yàn)樗行赝椿颊咧?，有?0%為心源性胸痛，而在剩余的非心源性胸痛（Non-cardiacchestpain，NCCP）中，有近75%為食管源性胸痛。

因此，患者只有在心臟?？平?jīng)過一系列專科檢查排除心源性胸痛后，才能轉(zhuǎn)入其他?？平邮軐？圃\治。針對(duì)食管源性胸痛要重點(diǎn)識(shí)別以下幾大類疾?。?/p>

第一大類：胃食管反流?。℅ERD）——最常見

GERD除燒心、反流外，胸痛也可以成為最常見的癥狀，而這類胸痛大多是因?yàn)樗岱戳饕鸬摹?016年最新頒布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)酸暴露情況及食道高敏感性，將酸反流相關(guān)疾病分為四大類。由此可見，酸反流引起胸痛的病因大多分為兩類，即過量的酸反流或食道本身對(duì)酸過度敏感。

針對(duì)此類病人，標(biāo)準(zhǔn)診斷流程也非常明確：

①胃鏡檢查：排除內(nèi)鏡下可見的糜爛性食管炎，Barrett食管炎（BE）等；

②PPI試驗(yàn)：針對(duì)內(nèi)鏡檢查陰性的患者，行PPI試驗(yàn)，若治療有效，則仍考慮酸反流相關(guān)，診斷為NERD；

③24小時(shí)食管pH-阻抗檢測(cè)：針對(duì)PPI試驗(yàn)陰性的患者，建議行此項(xiàng)檢查，若存在異常酸暴露，則診斷為NERD；若并未存在異常酸暴露，則要根據(jù)癥狀是否與酸暴露相關(guān)進(jìn)行討論，若相關(guān)，則為反流高敏感，若不相關(guān)，則為功能性燒心。

特別需要提醒的是，內(nèi)鏡醫(yī)師要高度警惕嗜酸性粒細(xì)胞食管炎（EoE），它同樣可以以胸痛為主訴，極易誤診為GERD，高度懷疑時(shí)要積極食道黏膜活檢。其內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)為食管縱行溝壑樣改變和“氣管樣”收縮環(huán)，食道黏膜活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可見每高倍視野嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15個(gè)。

第二大類：食管動(dòng)力障礙性疾病——最易忽視

食管動(dòng)力障礙性疾病是一大類疾病的總稱，診斷這一類疾病，有賴于高分辨食管測(cè)壓（HRM），它是一種固態(tài)測(cè)壓方法，相對(duì)于常規(guī)測(cè)壓技術(shù)，其可采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)整段食管的收縮功能實(shí)時(shí)同步監(jiān)測(cè)。

HRM重點(diǎn)包括以下幾組重要的參數(shù)：

①完整松弛壓力（Integratedrelaxationpressure,IRP）指食管下括約?。↙ES）松弛窗中壓力最低的連續(xù)或不連續(xù)時(shí)間內(nèi)電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處（EGJ）吞咽時(shí)的松弛功能。通常IRP＞15mmHg被認(rèn)為L(zhǎng)ES松弛功能障礙。第3版芝加哥分型建議使用中位值代替平均值。

②遠(yuǎn)端收縮積分（Distalcontractileintegral,DCI）用于描述遠(yuǎn)段食管收縮強(qiáng)度，指食管平滑肌中收縮的壓力“持續(xù)時(shí)間”長(zhǎng)度，單位為mmHg·s·cm。用于判斷收縮力度。其計(jì)算區(qū)域是指從壓力移行帶至LES上端邊緣、收縮壓超過20mmHg的區(qū)域，即第2、3收縮節(jié)段所在的時(shí)空范圍，但是若出現(xiàn)包含LES區(qū)域的高幅收縮則計(jì)算框范圍要包含LES區(qū)。

③遠(yuǎn)端潛伏期（Distallatency，DL）指食管上括約肌開始松弛處至CDP的傳送時(shí)間，正常值≥4.5s。

根據(jù)2014年芝加哥食管動(dòng)力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)3.0版本，引起胸痛的三大類食管動(dòng)力障礙性疾病主要包括：

（一）賁門失弛緩癥（achalasia，AC）

它主要表現(xiàn)為食管不蠕動(dòng)和食管下括約?。↙ES）不能完全松弛。它引起胸痛的機(jī)制可能是：①食物潴留于食管內(nèi)，引起食管擴(kuò)張；②LES壓力明顯增加；③食管體部出現(xiàn)高幅度的同步性收縮。

其與GERD正好相反，GERD是因?yàn)長(zhǎng)ES壓力減弱，酸反流引起胸痛，而賁門失弛緩多是因?yàn)長(zhǎng)ES增加從而引起胸痛。除了胸痛外，AC還有以下表現(xiàn)：①吞咽困難，幾乎存在于所有患者中，大多數(shù)患者對(duì)固體、液體都感到吞咽困難，進(jìn)餐被迫大量飲水，使食管內(nèi)靜水壓升高，迫使LES開放，以利于吞下食物；②反食，這是由于食物在食管內(nèi)堆積所致。患者常在夜間因反食后咳嗽或哽噎驚醒。

診斷AC主要依靠食道吞鋇造影和高分辨食管測(cè)壓（HRM）。食管吞鋇造影可見擴(kuò)大彎曲的近端食管，遠(yuǎn)端逐漸變窄，呈現(xiàn)出“鳥嘴樣”改變。食道測(cè)壓的特點(diǎn)重點(diǎn)表現(xiàn)為IRP的異常升高以及食管不蠕動(dòng)。

2014年芝加哥3.0版本關(guān)于AC分型較老版本做出了諸多更新，總結(jié)如下：

①各型AC采用統(tǒng)一的IRP值，即15mmHg；

②新增早熟收縮+DCI＜450mmHg·s·cm也被認(rèn)為是無蠕動(dòng)；

③Ⅲ型AC的定義局限于早熟收縮，刪除“殘存遠(yuǎn)端片段蠕動(dòng)”；

④注意查找EGJ出口梗阻的潛在病因。

（二）彌漫性食管痙攣（diffuseesophagealspasm，DES）

DES是食管的一種不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，其特征為食管中下段同一時(shí)間出現(xiàn)非推進(jìn)性的蠕動(dòng)，臨床表現(xiàn)主要為慢性間歇性胸痛和吞咽困難。其胸痛發(fā)生率為80-90%，多為間歇性胸骨后疼痛，反復(fù)發(fā)作，呈絞榨樣，可向后背、頸部和左手臂放射，酷似心絞痛，但其與進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬的食物和吞咽有關(guān)。DES的吞咽困難常為間歇發(fā)作，進(jìn)食液體和固體時(shí)均可發(fā)生，但并不妨礙進(jìn)食。

食道吞鋇造影提示可存在食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。HRM的特征性表現(xiàn)為食管中下段同時(shí)發(fā)生非推動(dòng)性、不協(xié)調(diào)的收縮及間歇性正常蠕動(dòng)。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：IRP正常，≥20%的吞咽過程存在早熟收縮并DCI＞450mmHg·s·cm。

（三）高收縮食管（胡桃夾食管或Jackhammer食管）

本病是一種以食管動(dòng)力異常-癥狀性高動(dòng)力性食管蠕動(dòng)（高幅蠕動(dòng)收縮并伴有收縮時(shí)限的延長(zhǎng)）為主要特點(diǎn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，40歲以后多見，女性多于男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃夾食管”一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人。

胸痛是胡桃夾食管的突出的臨床癥狀，典型表現(xiàn)為胸痛慢性、復(fù)發(fā)性或間斷發(fā)作，常位于胸骨后或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑郁、焦慮、情緒激動(dòng)等精神或心理因素均可誘發(fā)胸痛，亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性質(zhì)類似心絞痛，但病人的冠狀動(dòng)脈造影檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。胡桃夾食管胸痛是由于食管蠕動(dòng)性收縮的振幅增加和（或）收縮時(shí)間延長(zhǎng)所致，發(fā)生率高于彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥。

HRM的特征性表現(xiàn)為遠(yuǎn)端食管平均收縮幅度＞180mmHg（10次吞咽，至少2個(gè)遠(yuǎn)端通道）。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)修改了高收縮食管診斷標(biāo)準(zhǔn)，即≥20%的吞咽存在DCI＞8000mmHg·s·cm且DL正常。

第三大類：功能性胸痛

功能性胸痛是一種排他性診斷，患者可能存在輕度的食管動(dòng)力異常，但胸痛與這些動(dòng)力異常相關(guān)性很低。適當(dāng)?shù)木褫o導(dǎo)治療或抗焦慮抗抑郁治療有效。

綜上所述，針對(duì)食管源性胸痛，我們要嚴(yán)格遵循以下診療程序：

STEP1排除任何一切可能的心源性胸痛因素；

STEP2酸反流相關(guān)疾病是最常見的食管源性胸痛原因，但同時(shí)要注意排查EoE，BE等器質(zhì)性疾病。熟練掌握四大酸反流相關(guān)疾病的診斷流程；

STEP3食道動(dòng)力相關(guān)性疾病引起的食管源性胸痛不容忽視，要重視食道測(cè)壓的價(jià)值，準(zhǔn)確識(shí)別原發(fā)性食道動(dòng)力障礙性疾病；

STEP4排他性的功能性食道疾病要重視心理干預(yù)及抗焦慮抗抑郁治療。