血糖High，糖尿病酮癥酸中毒！怎么辦

如果說醫(yī)院是一個生與死較量的戰(zhàn)場，那么急診科醫(yī)護(hù)人員就是這場戰(zhàn)役的先頭部隊(duì)，迅速精準(zhǔn)診斷、治療是急診醫(yī)護(hù)的金剛鉆，話不多說，看病人，患者楊某，因“呼吸困難伴有頭暈12小時”就診，患于今日03:00睡覺時突發(fā)呼吸困難，伴有頭暈，無頭痛，有胸悶心悸氣促，無冷汗出，全身乏力，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，遂就診我院急診，患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之可應(yīng)，仍然有呼吸困難，頭暈，胸悶心悸，全身乏力，急診查：

迅速詢問既往史，患者2015年因“口干多飲多尿伴有消瘦”診斷為“1型糖尿病”，后規(guī)律門冬胰島素+地特胰島素聯(lián)合控制血糖，因出現(xiàn)低血糖，自行調(diào)整胰島素用量并不規(guī)律注射胰島素，近半月來訴納欠佳，未行胰島素降糖。排除心梗、心律失常等疾病后，那么診斷首先就考慮1型糖尿病伴有酮癥酸中毒了，立即予告病重，對癥補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀、擴(kuò)容補(bǔ)液消酮等對癥處理，上述癥狀較前有所改善。

那么問題的關(guān)鍵來了，糖尿病酮癥酸中毒為什么要補(bǔ)液，補(bǔ)到什么時候停止？為什么要補(bǔ)堿，何時補(bǔ)堿？補(bǔ)多少堿？為什么要補(bǔ)鉀？怎么補(bǔ)鉀？看完此文，讓你全部弄懂！

DKA是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生DKA。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。

臨床表現(xiàn)

DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙(DKA昏迷)，或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。DKA常呈急性發(fā)病。在DKA發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮?dú)馕?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

化驗(yàn)檢查

首要的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、心電圖等。若懷疑合并感染還應(yīng)進(jìn)行血、尿和咽部的細(xì)菌培養(yǎng)。

診斷

如血清酮體升高或尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。

治療

DKA的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。對單有酮癥者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療

(1)補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)(如血壓)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補(bǔ)液過多。當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時，須補(bǔ)充5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制。

(2)胰島素：小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案已得到廣泛認(rèn)可，本指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U/(kg·h)，但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注。若第1小時內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測血清酮體時，血清酮體下降速度<0.5mmol/(L·h)，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。當(dāng)DKA患者血糖降至13.9mmoL/L時，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.05~0.10U/(kg·h)，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，并需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解。緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。

(3)糾正電解質(zhì)紊亂：在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在補(bǔ)液和胰島素治療同時必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。

(4)糾正酸中毒：DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，一般認(rèn)為無需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。指南推薦僅在pH<7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。

(5)去除誘因和治療并發(fā)癥：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。治療監(jiān)測：治療過程應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體入量及出量、血糖及血清酮體。

DKA的預(yù)防

我國研究見到，當(dāng)隨機(jī)血糖超過19.05mmol/L(血清酮體≥3mmol/L)時，可預(yù)警DKA。

敲黑板，劃重點(diǎn)

酮體的檢測推薦采用血清酮體，若無法檢測血清酮體，可檢測尿酮體。血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性(2+以上)為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

補(bǔ)液是首要治療措施，推薦首選生理鹽水。原則上先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20mL/(kg·h)(一般成人1.0~1.5L)。隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量、心、腎功能等調(diào)整。

胰島素治療推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1U/(kg·h)；重癥患者可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/(kg·h)速度持續(xù)輸注。

治療過程中需監(jiān)測血糖、血清酮體或尿酮體，并根據(jù)血糖或血糖下降速度調(diào)整胰島素用量。

在血鉀<5.2mmol/L并有足夠尿量(>40mL/h)時即開始補(bǔ)鉀。

嚴(yán)重酸中毒(pH<7.0)需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液，注意：寧酸勿堿，謹(jǐn)慎補(bǔ)堿，糾酸宜慢，DKA補(bǔ)堿并非必須，因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生促進(jìn)酮體的氧化且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正但是當(dāng)PH<7.1，碳酸氫根<5mmol時，可以補(bǔ)1.24~1.4%的等滲碳酸氫鈉一定不能太快、太多否則腦脊液酸中毒反而加重組織缺氧加重。