2型糖尿病的高患病率有目共睹，這一現(xiàn)象與人口老齡化和生活方式的變遷都有關(guān)系，近年來年輕患者也愈發(fā)多見。無論在門診抑或病房，無論在任何一個(gè)科室，相信都時(shí)常會(huì)遇到合并糖尿病的患者，因此每一個(gè)臨床醫(yī)生都需要了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，今天，我們就來講講，如何調(diào)血糖！

控制血糖的目的并不僅限于避免糖尿病急癥，更重要的是為了降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。對(duì)于大部分患者，使血糖短期達(dá)標(biāo)并不困難，但如何調(diào)「好」血糖是一門學(xué)問，需要考慮很多因素。

2型糖尿病的管理包括「五駕馬車」：監(jiān)測(cè)、教育、飲食、鍛煉（減重）、藥物，今天我們只談藥物，其他四駕馬車也要齊頭并進(jìn)。

先給Hb1Ac定個(gè)小目標(biāo)

一般而言，2型糖尿病患者的長(zhǎng)期控制目標(biāo)HbA1c<7.0%；（傳送門：請(qǐng)點(diǎn)擊HbA1C帶你回顧糖化血紅蛋白的相關(guān)知識(shí)~）如果患者預(yù)期壽命較長(zhǎng)，并發(fā)癥較少，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，可控制在HbA1c<6.5%。如果患者預(yù)期壽命短，并發(fā)癥較多，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，可以控制在HbA1c<7.5-8.0%。

但在用HbA1c來評(píng)價(jià)患者血糖控制水平時(shí)，需要除外造成HbA1c偏倚的干擾因素。針對(duì)住院患者，我們更容易監(jiān)測(cè)的是空腹血糖和餐后血糖[1,2,3]。

降糖武器十二般，你都知道嗎？

糖尿病的藥物治療包括12種：胰島素及其類似物、雙胍類、磺脲類（SU）、格列奈類（GLN）、噻唑烷二酮類（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP1-RA）、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、胰淀粉樣多肽、多巴胺受體激動(dòng)劑、膽酸螯合劑[4]。其中，后三種臨床應(yīng)用較少，SGLT-2i國(guó)內(nèi)未上市。GLP1-RA和DDP-4i價(jià)格相對(duì)昂貴，且尚未納入醫(yī)保范疇。

具體怎么開始治療呢，且看不同治療的推薦：

注：ADA，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)；EASD，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；AACE，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)；IDF，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟；CDS，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

病例來啦

病例1心內(nèi)科

M/87，因突發(fā)意識(shí)喪失6小時(shí)住院，既往有糖尿病、冠心病30余年。目前口服二甲雙胍0.5gtid、阿卡波糖100mgtid控制，未監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白。

入院監(jiān)測(cè)：空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16-20mmol/L；生化:ALT35U/L，Cr70μmol/L，Glu18.8mmol/L；ABG：pH7.415，Lac3.5mmol/L。Wt80Kg，Ht178cm。

分析

1）雖然二甲雙胍是各大指南推薦的一線首選藥物，且對(duì)于心血管有保護(hù)作用。但患者乳酸水平升高，雙胍類藥物有增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是苯乙雙胍）[10]，考慮暫停二甲雙胍治療。

2）患者病程較長(zhǎng)，推測(cè)胰島功能可能較差，患者年齡偏大，有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）需格外謹(jǐn)慎[11]。

3）無論β細(xì)胞功能如何，均可以應(yīng)用α糖苷酶抑制劑，中國(guó)人飲食結(jié)構(gòu)以淀粉類為主，α糖苷酶抑制劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若患者飲食正常，可繼續(xù)阿卡波糖100mgtid。

4）患者冠心病病史，年齡較大，TZD類藥物有體重增加、心衰、骨折、水腫的風(fēng)險(xiǎn)，不建議應(yīng)用[12]。

5）患者應(yīng)用兩種降糖藥物治療后血糖控制不達(dá)標(biāo)，需強(qiáng)化胰島素治療，可以選擇的方案：

三餐前短效胰島素加睡前長(zhǎng)效胰島素；三次預(yù)混胰島素；

持續(xù)胰島素皮下注射。每日胰島素總量為0.5-1.0U/kg，基礎(chǔ)胰島素用量占全天總量的50%左右，三餐前胰島素用量占總量50%。

初始餐前胰島素劑量可平均分配，因晨起有皮質(zhì)醇分泌高峰，可稍增加早餐前胰島素。

建議初始方案：甘精胰島素16U睡前+門冬胰島素8-6-6U三餐前，監(jiān)測(cè)血糖譜（加測(cè)0AM、3AM血糖），先調(diào)空腹血糖，再調(diào)餐后血糖。根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前甘精胰島素劑量，根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前門冬胰島素劑量，警惕低血糖。每2-3天調(diào)節(jié)血糖至達(dá)標(biāo)，每次2U[13]。

肝外科圍手術(shù)期血糖控制

M/75，因右肝腫物擬行手術(shù)治療。既往乙肝20年，發(fā)現(xiàn)糖尿病12年，目前阿卡波糖50mgtid、格列齊特60mgqd控制，未監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白。

入院后監(jiān)測(cè)血糖，早餐后2h12.3-13mmol/L，午餐后2h8.5-12.5mmol/L，晚餐后2h8.4-13.8mmol/L，睡前7.6-12.1mmol/L。生化：ALT114U/L，Alb31g/L，Cr90μmol/L，空腹Glu8.6mmol/L。Wt55Kg，Ht168cm。

分析

1.這是一個(gè)常見的圍手術(shù)期調(diào)血糖的病例。術(shù)前血糖控制目標(biāo)：空腹及餐前8-10mmol/L，餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖8-12mmol/L。

2.由于患者術(shù)后飲食受限，且存在肝功能異常風(fēng)險(xiǎn)，為避免低血糖，圍手術(shù)期?？诜堤撬帲杵は乱葝u素方案控制血糖?；颊唧w型偏瘦，既往口服藥物控制血糖尚可，全天胰島素總用量0.3-0.5U/Kg，基礎(chǔ)胰島素約占50%；

根據(jù)患者血糖譜建議方案：

甘精胰島素10U睡前+門冬胰島素6-6-6U三餐前。

若有靜脈補(bǔ)液，液中按胰島素（U）：葡萄糖（g）比例1：3-4添加普通胰島素，根據(jù)液后血糖調(diào)整配比[14]。

3.患者術(shù)后可逐步過渡成口服降糖藥。此外，患者乙肝多年、本次行肝段切除術(shù)，需警惕肝功能不全。肝臟在血糖的調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)在餐后將血糖合成肝糖原，非進(jìn)食狀態(tài)促進(jìn)糖異生。

肝臟疾病對(duì)血糖的影響表現(xiàn)在餐后出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，而空腹容易發(fā)生低血糖，治療上以胰島素為主。睡前建議長(zhǎng)效胰島素類似物，作用平穩(wěn)無峰，不容易發(fā)生低血糖；餐前建議速效胰島素類似物，作用快，消失快，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。

同時(shí)，飲食上建議分餐，每天5-6餐。將主餐中的1/4-1/5分到加餐中，這樣可以避免主餐后血糖異常升高，同時(shí)防止低血糖，使患者全天血糖控制在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，加餐時(shí)不必注射餐前胰島素[15]。

血糖波動(dòng)大的呼吸科病人

F/52，因真菌性肺炎住院。既往糖尿病10年，精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）早12U晚12U+阿卡波糖50mgtid控制血糖，自述血糖控制欠佳。

入院查：HbA1c6.9%，空腹8.0-8.6mmol/L，早餐后2h12.8-16.7mmol/L，午餐后2h11.9-13.3mmol/L，晚餐后2h12.2-17.8mmol/L，睡前9.8-22.1mmol/L。生化：ALT9U/L，Alb44g/L，Cr66μmol/L，Glu5.6mmol/L。Wt70Kg，Ht159cm，BMI27.69kg/m2。

分析

1.患者血糖的特點(diǎn)是餐后血糖波動(dòng)較大，但HbA1c不高，需警惕低血糖，或近期血糖升高，檢測(cè)糖化白蛋白（GA）可協(xié)助判斷。住院期間血糖控制目標(biāo)：空腹及餐前6-8mmol/L，餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖8-10mmol/L。

2.患者血糖波動(dòng)大，首先應(yīng)該去除相關(guān)誘因，如感染、應(yīng)激、蘇木精現(xiàn)象、黎明效應(yīng)、胰島素注射技術(shù)、注射部位皮膚吸收異常等，同時(shí)保持飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物、胰島素用量相對(duì)恒定，必要時(shí)需要患者詳細(xì)記錄每日飲食、體重和運(yùn)動(dòng)情況。

3.口服藥方面，應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低藥物，在無明顯低氧風(fēng)險(xiǎn)的前提下，建議加用二甲雙胍0.5gtid口服，最佳劑量為2.0g/d；繼續(xù)阿卡波糖50mgtid口服。若加用二甲雙胍4-5天后，血糖仍不達(dá)標(biāo)，再根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。

4.胰島素治療方案的調(diào)整應(yīng)當(dāng)采取緩慢、平穩(wěn)的原則，避免低血糖和高血糖急性并發(fā)癥，建議采用三短一長(zhǎng)的治療原則。但患者對(duì)每日注射次數(shù)有顧慮，可繼續(xù)每日兩次預(yù)混胰島素。

目前HbA1c6.9%，暫維持目前劑量不變，積極控制感染。

若HbA1c大于7%，可改為一天三次預(yù)混胰島素，午餐前從4-6U起始。根據(jù)早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前血糖調(diào)整早餐前30R劑量，每次約2U；根據(jù)晚餐后、睡前、凌晨3點(diǎn)、空腹血糖調(diào)整晚餐前30R劑量，每次約2U。

如果通過上述調(diào)整，在空腹/血糖達(dá)標(biāo)的前提下，甚至出現(xiàn)了餐前低血糖，餐后血糖仍升高明顯，可考慮將30R換為50R劑型。

消化科患者的血糖問題

M/58，因潰瘍性結(jié)腸炎入院，甲強(qiáng)龍40mgqdiv治療原發(fā)病。糖尿病8年，初期二甲雙胍控制可，用藥初曾有胃腸道反應(yīng)，后耐受可，1年前調(diào)整方案為預(yù)混胰島素70/30早餐前22U、晚餐前26U皮下注射，自述監(jiān)測(cè)FBG6-7mmol/L，餐后血糖未監(jiān)測(cè)。

目前進(jìn)流食+安素，改用甘精胰島素10U睡前+賴脯胰島素10-14-16U三餐前皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖譜：空腹5.2-7.3mmol/L，早餐后14-16.5mmol/L，午餐后16.2-20.7mmol/L，晚餐后17.6-21.9mmol/L，睡前11.8-17mmol/L。生化：ALT12U/L，Alb33g/L，Cr53μmol/L，Glu4.8mmol/L。Wt52Kg，Ht163cm，BMI19.57kg/m2。

分析

1.患者預(yù)期壽命長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，血糖控制目標(biāo)可以較為嚴(yán)格，空腹4.4-6.0mmol/L，餐后6.1-7.8mmol/L，HbA1C小于6.5%。

2.患者消化系統(tǒng)疾病，近期飲食結(jié)構(gòu)變化大，血糖波動(dòng)大，且消化道情況尚不穩(wěn)定，不建議住院期間應(yīng)用口服降糖藥物。

?首先需注意飲食規(guī)律，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，也應(yīng)盡量定時(shí)定量，采取兩次正餐之間服用為宜。

?建議采取三短一長(zhǎng)胰島素治療方案，根據(jù)血糖譜。對(duì)目前可調(diào)整賴脯胰島素劑量為12-16-18U三餐前皮下注射。若空腹血糖升高可加量睡前長(zhǎng)效胰島素，根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前賴脯胰島素劑量.

?如激素減量或調(diào)整飲食方案，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，警惕低血糖。若患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)，需考慮胰島素持續(xù)靜脈泵入。

3.患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，需考慮糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響，其機(jī)制包括胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能減退，類似于2型糖尿病。即使激素日劑量為潑尼松10mg也會(huì)出現(xiàn)類固醇糖尿病，其他影響因素包括激素類型、療程、性別、家族史、肥胖、年齡。

糖皮質(zhì)激素影響血糖的臨床特點(diǎn)為：

病情發(fā)展較快

臨床癥狀不明顯

停用激素后部分可逆

對(duì)胰島素治療效果差異大

因多數(shù)患者每日早上應(yīng)用激素，故血糖高峰多出現(xiàn)在午餐后至睡前，隨激素劑量的改變血糖亦會(huì)有相應(yīng)變化，仍然要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化，防止血糖波動(dòng)。治療方面宜選用胰島素治療，可調(diào)節(jié)更為精細(xì)[16]。

4.待患者飲食穩(wěn)定和除外應(yīng)激因素后，如胰島素用量不大，可考慮逐漸過渡至口服降糖藥物。二甲雙胍和α糖苷酶抑制劑常見的副作用為胃腸道反應(yīng)，但該患者曾服用過二甲雙胍，耐受尚可，因此在腸道情況穩(wěn)定時(shí)并非絕對(duì)禁忌。預(yù)期單藥治療血糖難以達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合胰島素促泌劑[17]。口服藥聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素也是選擇之一。