糖尿病藥物注射技術(shù)，快來(lái)get一下~

據(jù)調(diào)查，近1/3的2型糖尿病患者都需要胰島素治療。糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的重要手段是：三位一體的糖尿病藥物治療方案，即糖尿病藥物治療、注射裝置和注射技術(shù)。三者同樣重要，缺一不可。

胰島素注射裝置的進(jìn)展

1924年，第一支用于注射胰島素的注射器誕生。此后的90多年間，胰島素注射裝置經(jīng)歷了傳統(tǒng)注射系統(tǒng)（瓶裝胰島素+注射器）——耐用型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯+注射筆）——預(yù)填充型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯與注射筆合二為一）的更新?lián)Q代，近年來(lái)更是開(kāi)發(fā)出了一些新型注射/輸注系統(tǒng)，如胰島素泵和無(wú)針注射器，但尚未普及。

胰島素筆用針頭也在不斷改進(jìn)。最早的胰島素注射筆針頭曾長(zhǎng)達(dá)12.7mm，隨后逐漸變短、變細(xì)，2010年起有了僅4mm長(zhǎng)的針頭。在超出皮膚厚度的范圍內(nèi)，針頭越短，越不容易注射到肌層；針頭越細(xì)，注射痛感就會(huì)越小。這樣的改進(jìn)，大大減輕了糖尿病患者的注射痛苦。

胰島素的規(guī)范注射

注射技術(shù)對(duì)糖尿病患者的重要性不言而喻，不僅影響胰島素劑量的準(zhǔn)確，也會(huì)影響胰島素作用的發(fā)揮。注射技術(shù)不好，即使用了再好的胰島素、再先進(jìn)的胰島素筆和針頭，也無(wú)法控制好血糖。

對(duì)糖尿病患者的注射方法推薦中指出，預(yù)混胰島素和NPH（中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素）在使用前應(yīng)充分搖勻；注射前需消除氣泡和阻塞；注射過(guò)淺可能導(dǎo)致漏液；注射后針頭應(yīng)停留至少10秒再拔出，以保證藥物有足夠時(shí)間進(jìn)入皮下。

特別需要強(qiáng)調(diào)的是，針頭必須一次性使用，以避免空氣或污染物進(jìn)入或藥液滲出；經(jīng)常輪換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成，從而減少胰島素吸收不穩(wěn)定。

中國(guó)患者的注射現(xiàn)狀

患者的長(zhǎng)期血糖控制不理想：平均糖化血紅蛋白（HbA1C）為8.47；

短針頭在中國(guó)患者中已較為普遍：九成以上中國(guó)患者在使用胰島素注射筆，其中約一半患者選用4mm或5mm針頭；

藥物注射前回暖：大部分患者儲(chǔ)存胰島素較為得當(dāng)，但約15%的患者將胰島素從冰箱取出后直接注射，無(wú)回暖步驟；

注射部位輪換操作：九成以上患者會(huì)輪換注射部位，但部分患者操作并不正確；

重復(fù)使用針頭：在中國(guó)較為普遍，且重復(fù)使用次數(shù)較多，主要原因與費(fèi)用有關(guān)；

遺漏注射：約四成患者有此經(jīng)歷，長(zhǎng)期不利于血糖控制；

針頭廢棄不規(guī)范：大多中國(guó)患者對(duì)廢棄針頭的處理不規(guī)范。

成人糖尿病藥物注射準(zhǔn)則

2017年2月28日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）發(fā)表全新《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）》。

指南指出

必須將胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內(nèi)和肌肉間隙以及疤痕和脂肪增生組織；

所有成年人，無(wú)論年齡、性別和體重指數(shù)（BMI），使用4mm針頭時(shí)均建議以90°角垂直進(jìn)針；

使用長(zhǎng)度大于4mm的筆用針頭或注射器時(shí)，必須使用正確的捏皮技術(shù)或傾斜進(jìn)針，以避免肌肉注射。

無(wú)論性別、年齡、種族和BMI，人體皮膚平均厚度范圍都在1.5~2.5mm之間（包括兒童和成人），但皮下脂肪層的厚度波動(dòng)性很大。針頭需要足夠長(zhǎng)，才可穿過(guò)皮膚進(jìn)入皮下組織層，但也必須足夠短，才能不至進(jìn)入肌肉層。

正確的捏皮方法：用拇指或食指（或加上中指）捏起皮膚

錯(cuò)誤的捏皮方法：多個(gè)手指捏起皮膚，可能會(huì)捏起肌肉層

對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，推薦的注射部位為腹部、大腿、臀部和上臂。

（腹部邊界如下：恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側(cè)腹；大腿前外側(cè)上1/3；臀部外上側(cè)；上臂外側(cè)中1/3）

患者每次注射前都需要檢查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎縮區(qū)域。

注射部位輪換非常重要，正確輪換方法是：

1.同一注射部位內(nèi)每次的注射點(diǎn)間隔約1cm；

2.單一注射位點(diǎn)的使用至少間隔4周；

3.將注射部位分為4個(gè)等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個(gè)區(qū)域）。每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行輪換。

胰島素注射相關(guān)的脂肪增生

脂肪增生是中國(guó)糖尿病患者中的常見(jiàn)問(wèn)題。對(duì)此，4家醫(yī)院曾進(jìn)行調(diào)研并發(fā)現(xiàn)：中國(guó)患者脂肪增生（LH）患病率高達(dá)53.1%。

統(tǒng)計(jì)顯示，肥胖患者和1型糖尿病患者更易發(fā)生LH；LH患者重復(fù)使用針頭的次數(shù)更多、消耗胰島素更多且血糖控制更差。還有一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是，LH患者中針頭報(bào)銷的比例更低。可見(jiàn)，重復(fù)使用針頭是LH發(fā)生的一個(gè)重要原因。

脂肪增生防治的黃金法則

對(duì)于患者：接受胰島素注射或輸注的患者，每次隨訪時(shí)均應(yīng)檢查注射部位；進(jìn)行自我注射/輸注的患者，必須學(xué)會(huì)自我檢查注射部位，并能夠區(qū)分健康組織與非健康組織。

對(duì)于臨床醫(yī)生：必須監(jiān)測(cè)和記錄患者脂肪增生的發(fā)展進(jìn)程，可以照相（需征得患者同意）或繪圖（包含尺寸、形狀、質(zhì)地的描述）；征得患者同意后，臨床醫(yī)生應(yīng)使用皮膚記號(hào)筆標(biāo)記處所有脂肪增生和其他注射部位并發(fā)癥的邊界，并告知患者避免在這些標(biāo)記區(qū)域進(jìn)行注射。

醫(yī)生還須教育患者正確輪換注射/輸注部位，并警示其重復(fù)使用針頭的危害，以盡量減少注射部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

特殊人群注射準(zhǔn)則

兒童：胰島素必須注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內(nèi)、肌肉、疤痕和脂肪增生組織。注射應(yīng)避開(kāi)骨性隆起處至少1~2cm。首選部位是：腹部，距離肚臍2cm；大腿前外側(cè)上1/3；臀部外上側(cè)；上臂外側(cè)中1/3。

選擇注射部位時(shí)，應(yīng)考慮胰島素種類和每日的注射時(shí)間。必須正確輪換注射部位以避免脂肪增生。對(duì)于所有兒童和青少年，無(wú)論年齡、性別或BMI，均應(yīng)使用4mm筆用針頭。

兒童和青少年存在意外肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)。通常，除大腿外，捏皮可避免肌肉注射。較瘦弱的兒童若皮膚表面至肌肉筋膜距離小于針頭長(zhǎng)度3mm以上，必須捏皮。

妊娠婦女：需要注意腹部注射時(shí)可能會(huì)對(duì)胎兒造成影響。

解決方法：妊娠伴有糖尿?。o(wú)論哪種類型）的患者，腹部注射時(shí)應(yīng)捏皮；妊娠的后3個(gè)月要避免臍周注射；可在側(cè)腹部進(jìn)行捏皮注射。

針刺傷和銳器處置的黃金法則

孫子林教授指出，所有醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員均須遵循有關(guān)銳器使用的法則。銳利醫(yī)療器械具有潛在的損傷和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，所有醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員均須采取以下措施以確保工作環(huán)境的安全性：

1.開(kāi)展定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并提供繼續(xù)教育和培訓(xùn)；

2.提供并采用針對(duì)使用過(guò)的銳器的安全棄置方法；

3.禁止雙手回套針帽；

4.鼓勵(lì)對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)。

所有使用銳器的醫(yī)護(hù)人員在可能或已引起血源性病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，必須使用安全性器械。協(xié)助注射人員必須采用正確的注射或輸注技術(shù)，并使用至少能防護(hù)注射筆患者端的安全型器械進(jìn)行胰島素注射。最安全的筆用針頭是兩端（患者端和筆芯端）均具有防護(hù)。各種銳器均不得直接棄置于公共垃圾和家庭垃圾中。

規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)步驟（以胰島素筆為例）：

注射前洗手；

核對(duì)胰島素類型和注射劑量；

安裝胰島素筆芯；

預(yù)混胰島素需充分混合；

安裝胰島素注射筆用針頭；

檢查注射部位及消毒；

根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長(zhǎng)度明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無(wú)需捏皮垂直進(jìn)針即可；

推注完畢后，針頭置留至少10秒后再拔出；

注射完成后立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中。