對于心衰的治療急性期主要是以利尿、減輕心臟負(fù)荷為主，慢性期以改善心衰患者預(yù)后為最終目的。那我們可以通過哪些指標(biāo)評估患者心衰嚴(yán)重程度以及治療效果呢？

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床征候群，是各種心臟病的終末期階段，其預(yù)后較差，5年存活率與惡性腫瘤相似，而且較易反復(fù)發(fā)作，給患者及其家屬帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟及思想負(fù)擔(dān)。

對于心衰的治療急性期主要是以利尿、減輕心臟負(fù)荷為主，慢性期以改善心衰患者預(yù)后為最終目的。那么問題來了，我們怎么去評估患者心衰嚴(yán)重程度以及治療效果？回答這個問題，我們需要了解下面這些指標(biāo)！

01利鈉肽（BNP/NT-proBNP）

先說指南，2018年中國心衰指南推薦BNP/NT-proBNP用于心衰篩查（Ⅱa，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估（Ⅰ，A）。出院前的利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險（Ⅰ，B）。

BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時通?？膳懦毙孕乃ィ?/p>

BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時通?？膳懦孕乃?，但其敏感度和特異度較急性心衰低；

診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能進行分層：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上>900ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）時應(yīng)>1200ng/L。

再談BNP及NT-proBNP：BNP的半衰期僅20分鐘，NT-proBNP半衰期長達(dá)60-120分鐘，且血液中NT-proBNP含量約為BNP的16-20倍。NT-proBNP在個體內(nèi)變異小，在血清與血漿中穩(wěn)定性良好，室溫下可穩(wěn)定3天以上，且其檢測結(jié)果不受重組BNP等藥物干擾。因此，NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，是臨床上更為理想的心衰標(biāo)志物。

在治療過程中動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP水平可了解心衰治療的情況，心衰患者治療后BNP/NT-proBNP與基線相比下降達(dá)到或超過30%，表明治療有效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整治療。

02心肺運動試驗

心肺運動試驗（CPET）是通過精確控制運動負(fù)荷量的情況下從患者的氣體代謝參數(shù)，通氣參數(shù)以及血流動力學(xué)等項指標(biāo)來同時研究患者細(xì)胞、心血管、通氣系統(tǒng)的反應(yīng)，評估患者運動心肺功能的一種無創(chuàng)檢測方法。

CPET可進行包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)生理、以及骨骼肌系統(tǒng)綜合運動反應(yīng)的整體評估，可獨特而客觀的了解心肺功能儲備和功能受損情況。

其中無氧閾值（AT），是指當(dāng)運動負(fù)荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過了循環(huán)所能提供的供氧量，因而組織必須通過無氧代謝以提供更多的氧，開始出現(xiàn)無氧代謝的閾值稱之為無氧閾。由于AT對氧流入組織很敏感并且不受患者是否努力的影響，所以它廣泛應(yīng)用于心力衰竭治療前后的功能評價。

一直以來評價心功能的比較常用方法NYHA分級，由于受主觀因素影響所以常常不準(zhǔn)確，尤其II、III級心功能很難區(qū)分。目前國際上比較常用的量化心臟功能的指標(biāo)是無氧閾值A(chǔ)T值：

036分鐘步行試驗（6MWT）

6MWT簡單易行，僅需要100米的走廊而不需運動器械或?qū)夹g(shù)員進行高級培訓(xùn)。該試驗測定患者6分鐘內(nèi)在平坦、硬地上快速步行的距離。它評價了運動過程中所有系統(tǒng)全面完整的反應(yīng)，包括肺、心血管系統(tǒng)、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝。

多數(shù)患者在六分鐘步行試驗中不能達(dá)到最大運動量，他們選擇自己的運動強度并且允許試驗過程中停止行走和休息。6MWT對心力衰竭患者心功能的評估有重要意義，也預(yù)示著心衰患者的預(yù)后。一般認(rèn)為心衰患者測定6分鐘步行距離<150m重度；150-425中度；426-550輕度。

當(dāng)心！心衰患者使用嗎啡需慎重！

每次值班，我都會格外關(guān)注科室里面的危重病人。不單單是心血管科，很多的內(nèi)科科室都是重病人為主，會診也顯得格外繁忙。

值班的時候，參加呼吸科的一次搶救，讓我覺得治病救人不能單純的記住的教科書知識，要從臨床出發(fā)，從患者的個體差異出發(fā)，否則一味地照搬教科書，不懂得變通就會出現(xiàn)問題。

01患者是一位68歲的老年男性，以“發(fā)作性胸悶氣短6年，加重伴咳嗽咳痰7天”為主訴入院?；颊?ldquo;冠心病”病史6年，曾行冠脈造影術(shù)，家屬訴嚴(yán)重處約60%狹窄，具體不詳，平時規(guī)律服藥進行冠心病的二級預(yù)防。胸悶氣短每因勞累或受涼后出現(xiàn)，多次住院治療。

7天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳大量黃痰，胸悶氣短明顯加重，夜間不能平臥，為求進一步診治來我院呼吸科就診，入院后查B型利鈉肽（BNP）2354.0pg/ml，血象高，胸部CT顯示雙肺炎癥。查體示：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，心率82次/分，律齊、心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。

患者冠心病診斷明確，受涼后出現(xiàn)的感染導(dǎo)致了心功能不好，當(dāng)時家屬考慮是肺部感染，主要還是呼吸科的問題，就在呼吸科辦理了住院。住院后患者經(jīng)過吸氧、抗感染、利尿、擴管等對癥治療后，患者的病情得到了控制。

但是晚上患者感覺病情好轉(zhuǎn)，堅持要求下床排便，在廁所發(fā)生了呼吸急促，全身大汗，呼吸科的值班醫(yī)生喊我過去急會診。

02我到了以后，患者端坐位，呼吸頻率在逐漸下降，我轉(zhuǎn)頭問值班醫(yī)生是如何處理的。

值班醫(yī)生說，考慮患者急性左心衰，立即給予高流量吸氧、靜推呋塞米，看到患者癥狀未見明顯緩解，給予靜推了3mg的嗎啡……

聽到這里，立即明白了原因所在。“趕快給患者氣管插管，上呼吸機！”來不及解釋，立即投入到患者的搶救當(dāng)中……半個小時后，患者癥狀得到了緩解，生命體征也平穩(wěn)了下來。這次搶救“有驚無險”。

03作為醫(yī)療工作者，甚至是剛開始學(xué)習(xí)內(nèi)科的醫(yī)學(xué)生，都知道心衰的治療原則是端坐位、腿下垂、吸氧利尿打嗎啡。但，值得注意的是，這次患者出現(xiàn)的呼吸頻率下降，就正是由于靜脈注射嗎啡導(dǎo)致的！

感染是心力衰竭的最為常見的誘因，嗎啡也是治療心力衰竭不可或缺的一項治療藥物，可是如果不注意患者的個體差異，不了解什么時候應(yīng)該使用，什么時候慎重使用，一刀切的應(yīng)用，往往會帶來潛在的風(fēng)險。

嗎啡用于心力衰竭治療已有較長時間，其治療效果也得到了認(rèn)可，但是在我們的頭腦當(dāng)中，也應(yīng)該知道嗎啡治療心力衰竭是一把雙刃劍。

嗎啡即可以抑制交感神經(jīng)活性，降低外周血管阻力，使回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷，也可以擴張小動脈，降低心臟后負(fù)荷。

嗎啡可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，松弛支氣管平滑肌，使呼吸變深變慢，并且具有良好鎮(zhèn)靜、止痛的作用。

此外，我們必須嚴(yán)格掌握嗎啡的禁忌癥，包括休克、低血壓、顱腦疾病、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、嚴(yán)重肝腎不全及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。璺巍⒎涡牟　⒅夤?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/xcpd/' target='_blank'>哮喘等）等。雖然嗎啡作為心力衰竭的治療用藥，但是如果不清楚什么時候該用，就會給患者帶來一定的危險。對于老年患者，嗎啡我們一般慎用，如果急性左心衰的患者休克昏迷，此時應(yīng)用嗎啡就很可能加重休克并抑制呼吸。

臨床工作無小事，掌握全面的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，是醫(yī)生的基本功，是醫(yī)生不斷進步的根基。豐富的臨床經(jīng)驗，是醫(yī)務(wù)人員日積月累的收獲，扎實的理論基礎(chǔ)配合豐富的臨床經(jīng)驗，這是成為一名合格醫(yī)生的必要條件，也是醫(yī)務(wù)工作者不斷進步的基石。

希望當(dāng)我們再次回想起“端坐位、腿下垂、吸氧利尿打嗎啡”的時候，緊接著頭腦中出現(xiàn)的“高流量吸氧還是低流量吸氧，面罩還是鼻導(dǎo)管，利尿到什么程度，嗎啡什么時候不能打”這些問題，不再是選擇題。