研究顯示，我國自然人群中兒童及青少年的幽門螺桿菌（H.pylori）感染率約為29%，盡管與成人感染的菌株及定植水平相似，但由于兒童在生長發(fā)育、免疫反應(yīng)及藥物代謝等方面與成人存在一定差異，因此在流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、疾病譜及臨床治療上，均有異與成人患者。

2015年我國發(fā)布了《兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識》（下文簡稱中國共識），2016年歐洲北美兒科消化病、肝病及營養(yǎng)學(xué)會更新了其兒童H.pylori感染循證醫(yī)學(xué)指南（下文簡稱國際指南，表1）。本文總結(jié)這兩個(gè)指南性文獻(xiàn)，歸納其診治要點(diǎn)，以利于臨床工作中參考。

一、不主張對兒童積極進(jìn)行H.pylori感染的檢測

究其原因，可能系：兒童感染后發(fā)生嚴(yán)重疾病的概率低、可選擇的藥物種類少、對藥物不良反應(yīng)耐受差、H.pylori感染根除后再感染率高等原因。

國際指南提出兒童中檢測H.pylori的目的是確定疾病的原因，而非僅確定有無H.pylori感染，因此在兒童中不推薦「檢測-治療」策略。該指南只推薦對消化性潰瘍、病因不明的缺鐵性貧血以及慢性免疫性血小板減少性紫癜患兒進(jìn)行病因調(diào)查時(shí)行H.pylori檢測。對功能性腹痛、身材矮小查因等不推薦檢查，且未提及胃癌及MALT淋巴瘤。

中國共識中，目前仍將慢性胃炎、MALT瘤、長期服用NSAIDs、有胃癌家族史兒童列為H.pylori檢測指征。

二、H.pylori感染的診斷要求嚴(yán)苛

國際指南強(qiáng)調(diào)了H.pylori感染的診斷基于胃鏡檢查的侵入性方法。確診需要培養(yǎng)陽性，或病理學(xué)陽性+另一種基于活檢的方法陽性。采用組織學(xué)方法檢查時(shí)，要求至少應(yīng)在胃體胃竇取材6塊。

中國共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下四項(xiàng)之一：

（1）培養(yǎng)陽性；

（2）組織學(xué)檢查和快速尿素酶（RUT）試驗(yàn)均陽性；

（3）若前述兩者不一致時(shí)，進(jìn)一步行非侵入性檢測；

（4）消化性潰瘍出血時(shí)，2中的任何一項(xiàng)陽性。此四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)也較成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)苛。

診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)苛目的是避免在兒童中過度檢測H.pylori，也可提高檢測準(zhǔn)確率。

三、根除治療方案

國際指南強(qiáng)烈推薦根據(jù)H.pylori感染菌株的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果制訂根除方案（表2），并專門強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師應(yīng)向患兒家長說明根除的重要性及以服藥依從性對療效的影響。

藥物的配伍主要為PPI或鉍劑加上阿莫西林（50mg/Kg/d）、甲硝唑（20mg/Kg/d）、克拉霉素（15～20mg/Kg/d）三種抗菌藥物中的二種。PPI為有循征依據(jù)的奧美拉唑（劑量可達(dá)1.5～2.5mg/Kg/d），鉍劑為膠體次枸櫞酸鉍（6歲以上使用，6～8mg/Kg/d）。療程10～14天。

幽門螺桿菌感染一線治療失敗如何補(bǔ)救？

幽門螺桿菌（HP）感染是胃炎、胃潰瘍乃至胃癌等消化道疾病的明確病因/獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根治幽門螺桿菌治療也日益受到重視。

本文根據(jù)2017年美國胃腸病學(xué)院（ACG）新版指南，旨在為臨床醫(yī)生提供幽門螺桿菌感染治療的更新推薦。

幽門螺桿菌感染一線治療方案有哪些？各治療方案中的藥物組成情況如何？

幽門螺桿菌根治后，如何檢測治療成功與否？

若一線治療失敗后可采用哪些補(bǔ)救方案？補(bǔ)救治療的具體給藥劑量如何？

幽門螺桿菌感染一線治療方案有哪些？

北美洲基于循證醫(yī)學(xué)的一線治療方案

對于幽門螺桿菌克拉霉素已知耐藥率＜15%的地區(qū)，以及對于沒有因任何原因有過大環(huán)內(nèi)酯類暴露史的患者，仍推薦使用一種PPI、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑組成的三聯(lián)方案治療14天（治療持續(xù)時(shí)間：中等質(zhì)量證據(jù)）。

由一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉍劑、四環(huán)素和一種硝基咪唑類藥物組成的四聯(lián)方案治療10～14天，是一線推薦治療方案之一。對于有過任何大環(huán)內(nèi)脂類暴露史的患者或?qū)η嗝顾剡^敏的患者，含鉍劑的四聯(lián)方案尤為有效（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

由一種PPI、克拉霉素、阿莫西林和一種硝基咪唑類藥物組成的聯(lián)合方案治療10～14天，是一線推薦治療方案之一（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)）。

由一種PPI、阿莫西林治療5～7天后序貫使用一種PPI、克拉霉素和一種硝基咪唑類藥物治療5～7天，是一線建議治療方案之一（有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)））。

由一種PPI和阿莫西林組成的混合方案治療7天，然后使用一種PPI、阿莫西林、克拉霉素和一種硝基咪唑類藥物治療7天，是一線建議治療方案之一（有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)））。

由一種PPI、左氧氟沙星和阿莫西林組成的三聯(lián)方案治療10～14天，是一線建議治療方案之一（有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)））。

一種PPI和阿莫西林治療5～7天，然后一種PPI、氟喹諾酮類和硝基咪唑類藥物治療5～7天，這種氟喹諾酮類序貫治療方案是一線建議治療方案之一（有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)））。

幽門螺桿菌根治后是否應(yīng)檢測治療成功與否？

無論何時(shí)檢測與治療幽門螺桿菌感染，都應(yīng)通過檢測驗(yàn)證根治情況，可采用尿素呼氣實(shí)驗(yàn)、糞抗原檢測或基于活檢的檢測，檢查時(shí)機(jī)為完成抗菌藥物治療以后至少4周，以及PPI治療停止1～2周以后（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)（根治檢測方法的選擇：中等質(zhì)量證據(jù)））。

一線治療失敗后的補(bǔ)救方案

對于持續(xù)幽門螺桿菌感染的患者，應(yīng)盡力避免使用該患者之前已用過的抗菌藥物治療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

如果患者接受過一種含克拉霉素的一線方案治療，那么優(yōu)選含鉍劑四聯(lián)方案或含左氧氟沙星的補(bǔ)救方案治療。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕幬锬退帞?shù)據(jù)和患者既往抗菌藥物暴露史指導(dǎo)選擇最佳補(bǔ)救方案（有條件的推薦；證據(jù)質(zhì)量見以下個(gè)別陳述）。

如果患者接受過一線含鉍劑四聯(lián)方案治療，那么優(yōu)選含克拉霉素或左氧氟沙星的補(bǔ)救方案治療。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜咕幬锬退帞?shù)據(jù)和患者既往抗菌藥物暴露史指導(dǎo)選擇最佳補(bǔ)救方案（有條件的推薦；證據(jù)質(zhì)量見以下個(gè)別陳述）。

以下方案可考慮作為補(bǔ)救治療：

（1）含鉍劑四聯(lián)方案治療14天為一種推薦補(bǔ)救方案（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

（2）含左氧氟沙星三聯(lián)方案治療14天為一種推薦補(bǔ)救方案（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：低質(zhì)量證據(jù)））。

（3）聯(lián)合治療10～14天是一種建議補(bǔ)救方案（有條件的推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）。

（4）應(yīng)盡量避免克拉霉素三聯(lián)治療作為補(bǔ)救方案（有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

表2幽門螺桿菌感染補(bǔ)救治療具體給藥劑量

何時(shí)考慮對幽門螺桿菌感染患者進(jìn)行青霉素過敏檢測？

多數(shù)有青霉素過敏史的患者，并非真正存在青霉素超敏反應(yīng)。在一線治療失敗以后，這類患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診進(jìn)行過敏檢測，而絕大多數(shù)患者最終可安全使用含阿莫西林的補(bǔ)救方案治療（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。