低鈉血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，經(jīng)常是精氨酸抗利尿激素分泌過多和水腫性疾疾病的結(jié)果，它能明顯增加病死率，并使病程復(fù)雜化。

低鈉血癥（hyponatremia）是指血清鈉濃度＜135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可正常、增高或降低。臨床上通過血鈉的測定不難發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，但單純的補(bǔ)鈉治療有時(shí)并不能使血鈉水平完全恢復(fù)正常，應(yīng)積極尋找低鈉血癥的病因，才能有效地糾正低鈉血癥。

問診要點(diǎn)

1.注意詳細(xì)詢問誘發(fā)因素：有無惡心、嘔吐、胃腸造瘺、減壓等喪失大量體液，使有效血容量減少，ADH繼發(fā)性分泌增多，造成稀釋性低血鈉；心、肝、腎疾病所致水潴留；使用利尿劑特別是噻嗪類利尿劑造成電解質(zhì)丟失。有無嚴(yán)重肺部疾病，包括腫瘤、結(jié)核、炎癥或結(jié)節(jié)病，腦膜炎、腦炎、腫瘤、創(chuàng)傷、卒中等病因，使ADH旁分泌（SIADH）；內(nèi)分泌異常疾病，如甲減、腎上腺功能不全也可引起ADH過多分泌。

2.低鈉血癥的表現(xiàn)：大多數(shù)（2/3）病人可不出現(xiàn)癥狀，僅在化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀與低鈉程度密切相關(guān)。血鈉＜125mmol/L時(shí)出現(xiàn)惡心不適，115～120mmol/L時(shí)出現(xiàn)頭痛、乏力、感覺遲鈍等，進(jìn)一步下降可出現(xiàn)抽搐、昏迷。

3.有無精神分裂癥、嚴(yán)重高脂血癥、糖尿病、酒精中毒等。

4.有無煙酒嗜好，如有注意詢問時(shí)間、量多少。是否嚴(yán)格限制鈉攝入。

5.家族性高脂血癥、糖尿病、甲減、精神分裂癥病史。

查體要點(diǎn)

注意脈搏、血壓、皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)體征以及原發(fā)病體征。如皮膚松弛、蒼白、冰涼、彈性減退；脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)、體位性低血壓、或收縮壓降至90mmHg以下、脈壓減??；減反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵、甚至驚厥、昏迷、病理征陽性。

進(jìn)一步檢查

1.電解質(zhì)、血糖

2.血滲透壓

低鈉血癥患者首先應(yīng)該查血滲透濃度水平，因?yàn)椴⒎撬械牡外c血癥患者均存在低滲透濃度的現(xiàn)象。雖然血滲透濃度主要由晶體滲透濃度構(gòu)成，但如果血液中的其他滲透性物質(zhì)，如葡萄糖、三酰甘油甚至Ｍ蛋白等明顯增多時(shí)，血容量也會相應(yīng)增加，而血鈉水平則相對下降。大約血糖每升高5.6mmol/L，血鈉下降約1.6mmol/L。但這時(shí)患者的血滲透濃度并沒有明顯變化，稱為假性低鈉血癥。

3.尿滲透壓

尿滲透濃度和血滲透濃度若除外了假性低鈉血癥，則應(yīng)該行尿滲透濃度檢查。因?yàn)楫?dāng)血滲透濃度降低時(shí)，生理狀態(tài)下，尿滲透濃度也應(yīng)該降低，常需降至100mmol/L以下。這可見于大量飲用低滲液體或胃腸道、第三間隙、汗液等腎外失鈉的情況。但若尿滲透濃度增高，則應(yīng)該考慮尿滲透濃度增高是血滲透濃度降低的原因。

4.體液容量的判斷

尿滲透濃度增高僅提示在低血鈉狀態(tài)下，腎臟仍在排鈉，并不能提示機(jī)體內(nèi)鈉的總含量。而機(jī)體鈉的總含量和容量的多少大致相當(dāng)，因此，低鈉血癥可以按照容量狀態(tài)分為低容量、等容量和高容量。容量的判斷是一個(gè)綜合的判斷過程，可以通過患者的生命體征、體位性低血壓、頸靜脈壓力、皮膚彈性、黏膜干燥程度、水腫等臨床表現(xiàn)，尿素氮肌酐比值（BUN／CR）以及補(bǔ)液試驗(yàn)有助于判斷機(jī)體的容量狀態(tài)。

5.尿鈉測定

尿鈉＞30mOsm/L，尿滲透壓＞血滲透壓，尿鈉＋尿鉀＞血鈉，多為腎性失鈉。非腎性失鈉時(shí)尿鈉減少或測不到。

6.24小時(shí)尿17-羥和皮質(zhì)醇節(jié)律測定

有助于診斷腎上腺皮質(zhì)功能減退。

7.甲狀腺功能檢查可明確甲減診斷

8.醛固酮、腎素水平測定

9.其他

心電圖、彩超、心鈉素、心、肝、腎功能檢測可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變。

診斷與鑒別診斷

1.診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可作出診斷，并須作出以下判斷：①低鈉血癥的病因和程度；②有效循環(huán)血容量和心、肝、腎功能狀態(tài)；③血漿滲透壓。

2.低鈉血癥的病因及分類

（1）缺鈉性低鈉血癥

主要在體液丟失時(shí)（如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑）失鈉，并伴有水的丟失，但失鈉多于失水，從而引起低滲性失水；腦外傷所致腦耗鹽綜合征（CSWS)；慢性腎上腺功能減退、嚴(yán)格限制鈉鹽攝入等亦可引起。

（2）稀釋性低鈉血癥

水鈉在體內(nèi)潴留，但水多于鈉，總體鈉可以正?；蛴性黾?。常見于腎排水功能不良、慢性心力衰竭、腎病綜合征等。精神性煩渴，雖然病人的腎排水功能正常，但因攝入水過多來不及排出而發(fā)生低鈉血癥?？估蚣に夭贿m當(dāng)分泌綜合征（SIADH），病因有腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物、肺炎等肺部良性疾病以及術(shù)后、顱腦外傷等其他原因，應(yīng)注意腦外傷所致SIADH與CSWS區(qū)別。①SIADH血漿中抗利尿激素濃度增高引起水潴留及稀釋性低鈉血癥。SIADH應(yīng)符合以下診斷的主要指標(biāo)：有效血漿滲透濃度降低（＜275mmol/L）；尿滲透濃度增加（低滲時(shí)＞100mmol/L）；尿鈉增加（正常鈉水?dāng)z入量時(shí)＞40mmol/L）；②CSWS，過度利鈉、利尿?qū)е碌外c血癥及負(fù)鈉平衡，而抗利尿激素和醛固酮分泌正常。SIADH是引起低鈉血癥最常見的原因。SIADH各種病因中肺癌最常見，如低鈉為首發(fā)癥狀易造成誤診。甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂時(shí)所致的低鈉血癥，其原因部分由于稀釋，部分由于鈉的丟失，而以前者為主要。高血糖或使用甘露醇等時(shí)細(xì)胞外液呈高滲，使細(xì)胞內(nèi)水移向細(xì)胞外，血鈉可被稀釋。

（3）假性低鈉血癥

高脂血癥、高蛋白血癥、大量飲酒。

治療

當(dāng)?shù)外c血癥患者檢測血鈉水平＜115mmol／L，并出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(嗜睡、呼吸抑制、驚厥等)時(shí)，應(yīng)緊急治療，提高血鈉水平。但是血鈉糾正速度不宜過快，因?yàn)檠c上升過快容易發(fā)生滲透型脫髓鞘綜合征。因此，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)血鈉升高幅度不能超過10mmol／L，48小時(shí)內(nèi)不超過18mmol／L。

1.缺鈉性低鈉血癥

處方（選擇下列一種或多種）

0.9%氯化鈉注射液1000mlivdrip

5%葡萄糖氯化鈉注射液1000mlivdrip

3%氯化鈉注射液300mlivdrip

用藥說明：缺鈉性低鈉血癥應(yīng)補(bǔ)鈉補(bǔ)水，根據(jù)公式得出應(yīng)補(bǔ)氯化鈉克數(shù)和水量，可按血容量情況，脫水明顯則以生理鹽水補(bǔ)充，脫水輕可部分予以3%鹽水。

2.稀釋性低鈉血癥治療

處方（選擇下列一種或多種）

3％氯化鈉注射液250mlivdripqd

0.9%氯化鈉注射液1500mlivdripqd

速尿20mgivdripqd

用藥說明：稀釋性低鈉血癥應(yīng)限水入量，對血鈉＜110mmol/L可危及生命。應(yīng)用3％鹽水不宜過多，100～300ml/d，因其可促使ADH分泌加重病情，同時(shí)合用袢利尿劑-速尿，能防止補(bǔ)高滲鹽水加重心衰，同時(shí)合用速尿加強(qiáng)排水有利于提高血鈉濃度。

3.假性低鈉血癥治療

應(yīng)按引起的原發(fā)病因治療。

處方：5%葡萄糖氯化鈉注射液1000mlivdripqd

4.托伐普坦

托伐普坦可以特異性阻止腎小管水的重吸收而不影響鈉鹽代謝，對于現(xiàn)有的各種低鈉血癥的治療方法，有很明顯的潛在優(yōu)勢。