37歲的牛女士已經(jīng)生了2個孩子，最近5個月月經(jīng)不規(guī)律，4-5/23-37天，量少，無痛經(jīng)，3個月前口服中藥治療，口服方劑1個月，結果吃完藥，月經(jīng)干脆就不走了，陰道持續(xù)出血28天。

近25天，牛女士感覺出血量增多，感乏力、頭暈，無頭痛，朝陽醫(yī)院門診檢查考慮“異常子宮出血、中度貧血”，因要求治療收入院。

查體時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)牛女士生命體征正常，貧血貌，心肺未聞及異常。腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑細。婦科檢查：陰道出血已經(jīng)停止，少量白色分泌物，無異味。宮頸：光，無觸痛，無觸血。子宮：前位，正常大小，無壓痛，活動可。附件區(qū)區(qū)未捫及異常。

牛女士既往體健，（2018-7-4北京朝陽醫(yī)院）彩超提示：子宮前位，大小約56×50×45mm，回聲不均勻，內可見多發(fā)稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見血流信號，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規(guī)則。雙側附件區(qū)未見明顯腫物，盆腔未見積液。超聲提示：子宮內膜增厚并回聲不均勻。宮腔內稍高回聲——息肉。血常規(guī)：血紅蛋白66g/L。HPV16（+）。

入院診斷：1、異常子宮出血2、宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染3、中度貧血?；颊咧心昱裕壳笆中g指征明確：1.中年女性；2.月經(jīng)不規(guī)律5個月，陰道出血28天伴乏力；3.彩超提示：子宮內膜增厚并回聲不均勻。宮腔內稍高回聲——息肉；4.HPV16（+）5.患者及家屬要求手術治療。

經(jīng)過蔗糖鐵注射液靜點糾正貧血治療，輔以生血寶合劑益氣養(yǎng)血，醫(yī)生復查牛女士的血紅蛋白，87g/L，擇期靜脈全麻下行宮腔鏡檢查。

鏡下見：頸管內膜光滑，宮腔內膜肥厚，粉紅色，可見腺體開口，未見粗大血管，未見異形血管，部分內膜呈息肉樣增生狀,宮腔近宮底部12點及2點分別可見內膜息肉直徑0.7cm大小及直徑0.8cm大小，雙側輸卵管開口可見。考慮診斷：子宮內膜息肉、子宮內膜增生。行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術+宮腔鏡下分段刮宮術+宮頸活檢術。手術順利，出血7ml，術畢病人清醒，安返病房，靜脈抗炎。術后病理回報：宮頸（3、6、9、12點）慢性宮頸炎；子宮內膜息肉；子宮內膜：子宮內膜單純性增生。

病例分析：

1、正常月經(jīng)的發(fā)生基于排卵后黃體生命期結束，雌激素和孕激素撤退，子宮內膜功能層皺縮壞死而脫落出血。

無排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期。生育年齡女性有時因應激等因素干擾也會發(fā)生無排卵，這種無排卵功血就是我們大家俗稱的“月經(jīng)不調”。按照月經(jīng)不調的診斷，牛女士口服了中藥治療，癥狀無改善反而加重，出現(xiàn)出血不止及中度貧血，彩超提示：子宮可見多發(fā)稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見血流信號，子宮內膜息肉。

此時就不適宜繼續(xù)盲目的藥物治療了，依據(jù)2014年我國功血指南診刮標準：年齡大于45歲，長期不規(guī)則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。

所以我們在給牛女士積極糾正貧血后，給她安排了宮腔鏡檢查+診刮術。

術后病理提示：子宮內膜息肉，子宮內膜單純性增生。

2、關于子宮內膜息肉：

子宮內膜息肉是一種臨床常見的婦科病，多項研究表明子宮內膜息肉的發(fā)生可能與子宮慢性炎癥及高雌激素水平相關。

在B超下，子宮內膜息肉常表現(xiàn)為宮腔內的高回聲團，但有時會與子宮粘膜下肌瘤難以鑒別，需待手術后病理。

對沒有癥狀的子宮內膜息肉，一般不需要治療；當存在月經(jīng)異常、息肉較大（＞1cm）、懷疑惡變、合并不孕時，存在手術治療指征。對進行輔助生殖技術的患者，可在助孕過程中，安排宮腔鏡手術的時機。

宮腔鏡手術是目前推薦的治療手段。手術方式分為刮除和電切兩種方法，各有利弊。刮除對內膜損傷小但息肉復發(fā)率較高，電切息肉復發(fā)率低但對內膜損傷較大。

一般而言，多發(fā)性子宮內膜息肉適合在宮腔鏡下行刮宮術，單發(fā)的子宮內膜息肉可選擇在宮腔鏡下行電切術或者息肉摘除術，在確定病灶位置、進而清除息肉的同時，保證子宮內膜的完整性。

對于復發(fā)性子宮內膜息肉且無生育要求患者，可在宮腔鏡手術的同時宮腔內放置曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)），可達到預防子宮內膜息肉復發(fā)的效果。

關于子宮內膜增生：

子宮內膜增生是一種非生理性的內膜腺體增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變，2003年修訂版的WHO分類按照嚴重程度，子宮內膜增生分為4級：增生內膜，簡單增生，復雜增生，不典型增生。

子宮內膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。風險因素包括：育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源于脂肪細胞的雌激素過多；長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；

乳腺癌術后接受長期他莫昔芬治療等等。

肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。

內膜增生有哪些表現(xiàn)？

1、異常子宮出血：育齡女性可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多；絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，需要引起重視，有90%以上絕經(jīng)后子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀。

2、其他癥狀還包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

內膜增生的確診需要內膜組織學檢查，其獲取內膜的經(jīng)典方法就是診斷性刮宮。

子宮內膜增生的治療？

藥物治療為孕激素后半周期序貫治療：月經(jīng)周期第11~16天起始，每個周期用藥需至少12~14d，連續(xù)用藥3~6個周期。近年來更推薦孕激素連續(xù)治療。

含左炔諾孕酮的宮內節(jié)育系統(tǒng)（LNG－IUS）：研究認為LNG－IUS的療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。植入后持續(xù)用6個月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內膜增生的首選方案。

藥物治療后的隨訪也很重要。對于內膜增生風險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉陰后改為每年活檢隨訪一次。對于有生育要求的患者，需要在逆轉子宮內膜后積極促排卵受孕。

其他治療還有手術治療，不作為首選。

關于HPV感染：

感染HPV后，絕大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，僅有一小部分女性會變?yōu)槌掷m(xù)感染。

TCT正常，HPV為高危型感染，可以觀察，12個月復查TCT和HPV，如果其中一個異常，轉診陰道鏡檢查和可疑部位取活檢送病理。

但是，因為70%以上的宮頸癌為HPV16和18感染所致，所以如果HPV-16和（或）HPV-18陽性，應直接行陰道鏡檢查。

HPV感染的原則是“治病不治毒”！對于沒有肉眼或病理學證實的病灶，是根本不需要治療的。換句話說，只有當出現(xiàn)了肉眼可見病灶（如尖銳濕疣）或者病理證實有病變發(fā)生（如CIN），才需要治療。

總結如下：

牛女士的后續(xù)治療，如果她沒有生育要求，建議她首選放置曼月樂，既可以治療子宮內膜增生，逆轉增生的內膜，也可以預防子宮內膜息肉的復發(fā)。

牛女士的HPV16陽性，但是宮頸活檢的結果為慢性宮頸炎，沒有發(fā)現(xiàn)宮頸病變，她也沒有什么不舒服的表現(xiàn)，屬于單純的高危型HPV感染。

因為HPV感染的原則是“治病不治毒”！目前國內外的共識中指出也沒有對HPV感染療效肯定的藥物。因此，想要清除HPV感染，保持健康的生活方式，使機體免疫力功能保持正常狀態(tài)，保持局部清潔衛(wèi)生，防止出現(xiàn)其他感染。

目前已經(jīng)確認HPV的傳播方式就是性接觸，包括陰道、肛門和口腔的性交。避孕套可以降低HPV感染的風險，雖然無法提供完全的保護，但是沒有妊娠要求，建議避孕套避孕。1年后再次復查HPV和TCT檢查。