近期，《柳葉刀》發(fā)表了王辰院士等完成的“中國成人肺部健康研究”成果，揭示了我國慢性阻塞性肺疾病的流行狀況，首次明確我國慢阻肺患者人數(shù)為9990萬人，已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病，構成重大疾病負擔。

歐洲呼吸學會和美國胸科學會（ERS/ATS）也在2017年發(fā)表了慢阻肺急性加重管理指南。今年，慢阻肺全球創(chuàng)議（GOLD）報告更新。如何解讀和運用國內(nèi)外指南共識，以新思路、新舉措更好地讓患者受益，是臨床醫(yī)生特別關注的話題。

5月18日，“慢阻肺急性加重診治策略專家顧問會”在鄭州舉辦。會議由中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康健教授主持，華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院張勁農(nóng)教授、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王瑋教授、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院賴國祥教授、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院高燕教授、中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院陳愉教授、北京積水潭醫(yī)院趙斌教授、河南省人民醫(yī)院張曉菊教授等出席本次會議，就“慢阻肺急性加重抗菌治療策略”進行了熱烈討論。

普及肺功能檢查是實現(xiàn)慢阻肺早診早治關鍵

近期發(fā)表在《柳葉刀》雜志的“中國成人肺部健康研究”顯示，我國20歲以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則達13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%。但是疾病知曉率低，肺功能檢查率低，診斷率低。僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪者曾接受過肺功能檢查，在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己有慢阻肺，近90%此前從未得到明確診斷。特別需要關注的是，60%的慢阻肺患者沒有明顯的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，說明普及肺功能檢查對實現(xiàn)慢阻肺早診早治的重要性。

2013年，我國慢阻肺總死亡人數(shù)約為91萬，占我國全部死因的11%。國內(nèi)研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。

慢阻肺急性加重已成為我國重大公共衛(wèi)生問題。中國基層醫(yī)療保健系統(tǒng)的發(fā)展相對滯后，慢阻肺漏診現(xiàn)象可能很嚴重，因此，在中國臨床醫(yī)師中進一步強化肺功能檢查十分必要。只有通過提高肺功能檢測率繼而提高慢阻肺的診斷率，才能使更多中國慢阻肺患者有機會接受規(guī)范治療，從而改善癥狀，降低急性加重風險。

加強病史采集準確評估慢阻肺急性加重風險

在初始評估方面，2017年修訂的GOLD報告更新了ABCD評估工具，進一步強調(diào)評估癥狀，尤其是急性加重風險對指導治療的重要性，將肺功能從評價工具中獨立出來。

在中國，仍有相當多基層醫(yī)療機構不具備肺功能檢測條件，將FEV1從綜合評估中獨立出來后，就可幫助基層醫(yī)生不需要依賴肺功能值，僅基于患者癥狀和急性加重史即可正確評估病情，直接進行初始治療。這對于指導廣大基層醫(yī)生及時、正確地開展疾病的診療具有非常重要的現(xiàn)實意義。

目前中國慢阻肺患者的自我管理水平很低，記錄疾病日志者很少。而且，在臨床問診中，中國患者更習慣于告知慢阻肺癥狀及影響，而較少主動提供急診、住院等急性加重相關信息。鑒于急性加重史在綜合評估中舉足輕重的地位，對急性加重史問診的重要性更加突顯。

這就要求廣大臨床醫(yī)生即使在繁忙的工作中，也要時刻保持足夠強的病史采集意識，尤其對慢阻肺患者的急性加重史必須仔細追問和認真記錄，才能更準確地評估患者急性加重風險，給予合適的個體化治療方案。

感染是慢阻肺急性加重的重要原因

2017年GOLD報告指出，慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的影響因素包括遺傳、年齡與性別、肺臟生長發(fā)育、粉塵暴露、社會經(jīng)濟狀況、哮喘和氣道高反應性、慢性支氣管炎、感染等。慢性炎癥導致慢阻肺患者肺功能持續(xù)下降。

隨著時代的發(fā)展，病原學檢測方法已由傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)、細菌血清學、抗菌藥療效等，逐步加入現(xiàn)代檢測技術，包括支氣管鏡+PSB、細菌分子流行病學、特異性免疫測定、呼吸道炎癥檢測等。土耳其和倫敦的兩項研究均顯示，PCR用于檢測慢阻肺急性加重致病菌的分離率顯著高于痰培養(yǎng)結果，且可用于檢測混合感染。

目前認為，細菌感染是誘發(fā)慢阻肺急性加重的重要因素。在診斷方面，2012年一項研究顯示，膿痰預示細菌感染，痰色與細菌類型無關。英國一項研究顯示，慢阻肺急性加重時患者的細菌分離率顯著增加，急性加重期平均氣道細菌負荷約為穩(wěn)定期的20倍。多項研究證明，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是慢阻肺急性加重最主要的致病菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌多見于重癥患者。FEV1＜50%，易于發(fā)生包括銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染。

病毒感染也是慢阻肺急性加重的重要原因。病毒感染可導致上呼吸道纖毛異常。有研究顯示，鼻病毒感染導致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細菌感染；在病毒感染后，可出現(xiàn)細菌負荷增加，尤其是流感嗜血桿菌的顯著增加。

非典型病原體也是慢阻肺急性加重不容忽視的因素。目前認為，肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因。

氣流限制，包括氣道狹窄和纖體高分泌；

呼吸道局部天然抵抗力降低，包括Toll樣受體功能減低、呼吸道局部分泌型IgA和分泌成分水平低下；

呼吸道上皮纖毛缺失和功能下降。

慢阻肺急性加重

合理抗感染治療至關重要

2018年GOLD報告指出，慢阻肺急性加重分為：Ⅰ級，無呼吸衰竭；Ⅱ級，急性呼吸衰竭，無生命危險；Ⅲ級，急性呼吸衰竭，有生命危險。合理的抗感染治療，對治療慢阻肺急性加重至關重要。ERS/ATS指南對于慢阻肺急性加重患者建議使用抗菌藥治療，但在抗菌藥的選擇上應注意參考當?shù)氐牟≡餍胁W及患者個體的藥敏試驗結果。

有隨機、雙盲、交叉研究比較了廣譜抗菌藥及安慰劑對慢阻肺急性加重患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)應用抗菌藥可顯著提高治療成功率。另一項多中心、平行、隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，應用抗菌藥治療慢阻肺急性加重患者可有效延長兩次急性加重發(fā)作間期。

2018年GOLD報告關于抗菌藥物治療的指征推薦為：同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個癥狀；包括膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。雖然更傾向于口服抗菌藥，但給藥途徑（口服或靜脈）還是取決于患者對抗菌藥的藥代動力學情況。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。推薦抗菌藥使用療程為5~7d。

現(xiàn)有臨床研究表明，在慢阻肺急性加重的抗菌治療中莫西沙星有獨特的優(yōu)勢。2004年MOSAIC研究顯示，對于慢性支氣管炎急性加重患者，莫西沙星和標準抗菌藥治療方案，在臨床成功率（治愈和改善）相當；根據(jù)皮質(zhì)類固醇激素分層，確保皮質(zhì)類固醇激素的合并用藥情況不會影響莫西沙星和對照組的比較，在臨床治愈率、加用其他抗菌藥、細菌清除率、距下一次慢性支氣管炎急性加重的時間等，莫西沙星具有一定的優(yōu)勢。2012年MAESTRAL研究顯示，對于慢阻肺急性加重患者，莫西沙星治療結束后8周的臨床失敗率不劣于阿莫西林/克拉維酸，對于細菌培養(yǎng)陽性患者，莫西沙星臨床失敗率顯著低于阿莫西林/克拉維酸；莫西沙星治療結束時，整體細菌/流感嗜血桿菌清除率顯著高于阿莫西林/克拉維酸。

臨床醫(yī)生要進一步提高和更新對慢阻肺的認知和診療水平，在各級醫(yī)院普及肺功能檢查，重視穩(wěn)定期治療，推廣社區(qū)綜合防治，正確看待慢阻肺急性加重病原菌，合理使用抗菌藥。