1患者對醫(yī)生的期望值是否過高？

美國人對醫(yī)生的印象其實(shí)很復(fù)雜。正面印象確實(shí)不少，例如紐約時報曾經(jīng)有一篇意在指導(dǎo)職業(yè)選擇的文章，其中按照1）可期待收入與2）可期待社會名聲，將各種專業(yè)做了一個大致劃分。比較典型的有，律師屬于有1缺2，教師有2缺1，而1與2兼得的幾乎唯一職業(yè)就是醫(yī)生。在美國“最為佩服”和“最受尊敬”之類的專業(yè)名單里醫(yī)生常被列得非?？壳??？瓷先ト藗兎浅＞磁遽t(yī)生的教育背景和智力，并且覺得醫(yī)生，尤其?？漆t(yī)生，能夠挽救生命，甚至可以挽救人的生活品質(zhì)。

確實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使很多令人恐懼的疾病得到控制，人們對醫(yī)學(xué)的信心轉(zhuǎn)化，賦予醫(yī)生近乎英雄的地位。此外，在人們頭腦里的醫(yī)生形象近于理想化，“同情”，“智慧”，“自信”，“專心致志”，“敬業(yè)”和“毫不利己”等幾乎是醫(yī)生專用詞。這還不夠，醫(yī)生還應(yīng)該值得信賴，和藹友善，尊重人，誠實(shí)，隨叫隨到，真誠，等等，等等。這，簡直就是圣人了。而這些期望還要延伸到醫(yī)生的日常生活和行為舉止。于是，醫(yī)患關(guān)系就好像童話，醫(yī)生乃是穿著白衣的天使。在大眾印象里，醫(yī)生隨時隨地會來援助我們。選擇醫(yī)生職業(yè)的人渴望成為英雄，而患者就醫(yī)相當(dāng)于尋求救世主。醫(yī)生與患者分別滿足了彼此的核心需求。畢竟，沒有患者，也就不可能有醫(yī)生。

與此同時，美國官方對醫(yī)生行業(yè)管控卻又幾乎是最為嚴(yán)苛。這一方面是因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任重大而且醫(yī)療高消費(fèi)已經(jīng)讓社會難以負(fù)擔(dān)，但另一方面也說明很多人對醫(yī)生的看法其實(shí)非常負(fù)面，甚至懷有警惕。醫(yī)生的收入不低，甚至可以承受一些奢侈生活方式。有許多人因此覺得醫(yī)生沒有像他們所期望的那樣花很多時間在他們身上，甚至懷疑醫(yī)生的臨床決定多出于金錢私利的驅(qū)動而并非出于關(guān)懷，并非為病人著想。

此外，如果醫(yī)療決定正確效果良好時，醫(yī)生就可愛。可如果出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)生就可恨。這是造成醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜化的另一個因素：許多患者覺得醫(yī)生的“盡力而為”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。相反，他們對現(xiàn)代醫(yī)療的理解往往源于文藝甚至廣告，因此實(shí)際醫(yī)療作用常常被過于夸大，而對醫(yī)療技術(shù)臨床檢驗(yàn)的敏感性，醫(yī)療決定的可能局限性全都缺乏現(xiàn)實(shí)的理解。于是，醫(yī)生一旦不能滿足患者的期望時，所有的地獄之門都會被沖破，而且可以就發(fā)生在一瞬之間。

2走下神壇——醫(yī)患關(guān)系演變

歷史上，醫(yī)療手段簡單，沒有什么成本（當(dāng)然也沒什么療效）。建立醫(yī)院的社會初衷是慈善，目的是避免病患落魄者倒斃街頭。這種條件下的醫(yī)患關(guān)系同樣簡單，醫(yī)生服務(wù)形式是馬背醫(yī)生，一個醫(yī)藥箱就是全部設(shè)備。

最重要的是，這樣的醫(yī)療服務(wù)中完全沒有，也完全不需要第三方介入，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用很低，可以自行解決。醫(yī)患關(guān)系曾經(jīng)就是醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，沒有其它干預(yù)成分。醫(yī)患互動就發(fā)生在醫(yī)患共處的那間屋子之內(nèi)，很多時候，就在患者的家中。醫(yī)生與病人之間的關(guān)系沒有官僚制度，醫(yī)療管理等層層的影響，不受超級賬單和收費(fèi)代碼的干擾。醫(yī)療決定時，既沒有很大的經(jīng)濟(jì)利益可能誘導(dǎo)偏離，也沒有保險權(quán)管的脅迫夾持。簡單的關(guān)系使醫(yī)患之間幾乎親密無間，“家庭醫(yī)生”意味著家人一般切實(shí)的互信，醫(yī)生“敢于”替患者做決定。

傳統(tǒng)上，塑造醫(yī)患關(guān)系的另一個重要因素源于信息極度傾斜，患者知道并承認(rèn)自己缺乏醫(yī)療知識，從而在醫(yī)療事務(wù)中對醫(yī)生完全依賴，無論是否自愿。而信息技術(shù)的發(fā)展與普及使醫(yī)生的權(quán)威性發(fā)生動搖，如今患者就醫(yī)之前常規(guī)都已經(jīng)對自己的情況反復(fù)查詢，不僅在主觀上抱有已經(jīng)成竹在胸的幻覺，看醫(yī)生尋求的只是驗(yàn)證，而且往往對醫(yī)生個人情況都已經(jīng)做過調(diào)查甚至質(zhì)疑。如此前提之下，“英雄”與“權(quán)威”的雙重傳統(tǒng)形象顯然都會大打折扣。

3塑造現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的因素

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，社會的醫(yī)療系統(tǒng)隨之發(fā)展。社會系統(tǒng)的改變不僅影響，而且實(shí)際上在重塑著醫(yī)患關(guān)系。最主要的因素是醫(yī)療保險與醫(yī)生被雇傭。

醫(yī)療費(fèi)用超出個人支付能力促生了醫(yī)療保險，保險系統(tǒng)造成的第三方付費(fèi)方式使醫(yī)患關(guān)系中加入了名正言順的第三者，實(shí)際使得就醫(yī)從個人行為擴(kuò)展為社會行為。保險系統(tǒng)伴隨著大額資金的凝聚與周轉(zhuǎn)從而成為一種獨(dú)自的金融系統(tǒng)，不可避免的牽涉了收支平衡與出入盈虧。政府保險，例如MeidCare與MediCAid，更達(dá)到了壟斷市場的規(guī)模，不僅可以為市場定價，甚至可以不可違抗的指定醫(yī)療費(fèi)用額度乃至耗用方式，而這在傳統(tǒng)上原本只是醫(yī)生與患者及家屬之間的事。藥公司通過回扣鼓勵自己產(chǎn)品的使用屬于明文違法，所涉醫(yī)生會被吊銷執(zhí)照；但保險公司阻止限制醫(yī)生的醫(yī)療決定卻是合法，醫(yī)生完全無力對抗，而后果自然是患者的醫(yī)療受限?？上?，患者由此產(chǎn)生的怨氣的直接發(fā)泄對象卻又只有醫(yī)生。

醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)該占主導(dǎo)地位，因此改善醫(yī)患關(guān)系著眼點(diǎn)往往在于醫(yī)生，可這樣模式的基本與必要前提是醫(yī)生必須是“獨(dú)立的”法人，與醫(yī)院只是合同關(guān)系。這種情況下，醫(yī)生才與患者具有一對一的關(guān)系，才具有有意義的“醫(yī)患關(guān)系”。而在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中，各種附加成分使得開業(yè)行醫(yī)成本越來越高，迫使越來越多的醫(yī)生與醫(yī)院，甚至與保險公司，形成雇傭關(guān)系，通過將醫(yī)療服務(wù)的多層次供者一體化來減少成本。可是，此時直接的醫(yī)患關(guān)系的大方向（付費(fèi)與服務(wù)）實(shí)際發(fā)生在醫(yī)院（甚至保險公司）與患者之間，醫(yī)生充其量只是代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作。

4怎樣改善醫(yī)患關(guān)系？

很顯然，在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中，只有醫(yī)生與患者之間關(guān)系，尤其其中所包含的人文因素，在維持著醫(yī)患互動不至退化成為客戶與服務(wù)提供商之間單純的金融交易。

恢復(fù)醫(yī)生和病人之間的已遭破壞的關(guān)系是結(jié)束對醫(yī)生指責(zé)的關(guān)鍵。要做到這一點(diǎn)，醫(yī)生需要與患者建立并保持不間斷的互動。可時間是個問題，甚至是主要問題。美國每次就醫(yī)必須通過記錄反應(yīng)出所耗時間，醫(yī)療賬單是與診治時間成比例的。時間要求在15-45分鐘之間，最苛刻的醫(yī)院要求每位醫(yī)生每天看25-30個病人。

此外，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)越來越復(fù)雜，衍生出許多額外矛盾——醫(yī)生與病人之間，醫(yī)生與系統(tǒng)管理者之間，醫(yī)生與醫(yī)生之間都可能存在沖突，但在表面上所有矛盾都會給歸類為“醫(yī)患關(guān)系”之內(nèi)。很顯然，解決問題的一個步驟就是去中介化-去除，至少盡量減少那些橫插在醫(yī)生和病人之間毫無增值作用的中間環(huán)節(jié)。

中美醫(yī)療系統(tǒng)不同之處很多，美國的教訓(xùn)對中國是否具有借鑒價值？不妨從幾個問題上進(jìn)行分析考慮。

中國醫(yī)生每個就診所花時間多少？

這時間是否足以培養(yǎng)并形成有意義的醫(yī)患關(guān)系？

中國患者的隨診是否有固定醫(yī)生，借以維持一個穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系從而建立互信？

能影響中國醫(yī)生醫(yī)療決定的非醫(yī)療因素有多少，作用強(qiáng)大到什么程度？

要想改善醫(yī)患關(guān)系，首先要理解醫(yī)患關(guān)系，才能在有決定作用的環(huán)節(jié)上下準(zhǔn)確的功夫。至少應(yīng)該強(qiáng)力避免諸如“大醫(yī)精誠”，“大愛無疆”等模糊的宣教。這種無法具體落實(shí)執(zhí)行的所謂“醫(yī)德教育”其最實(shí)際的作用其實(shí)只是在向社會暗示，我們的醫(yī)生醫(yī)德有問題。