從臨床醫(yī)生的角度，對(duì)上述臨床試驗(yàn)表示歡迎，因?yàn)檫@種試驗(yàn)給臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，最終患者也會(huì)因此而受益。

據(jù)媒體報(bào)道，葛蘭素史克推出的三聯(lián)慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）治療藥物TrelegyEllipta關(guān)鍵性試驗(yàn)近日受到《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文質(zhì)疑，認(rèn)為該試驗(yàn)的設(shè)計(jì)存在學(xué)術(shù)和邏輯缺陷，具有嚴(yán)重的誤導(dǎo)性。國(guó)內(nèi)呼吸病專(zhuān)家接受記者采訪時(shí)認(rèn)為，治療慢阻肺的三聯(lián)藥物在臨床上有需求；任何臨床試驗(yàn)都很難做到完美，初步來(lái)看，該研究提供了慢阻肺個(gè)體化治療的積極信息。

臨床試驗(yàn)被指存缺陷

據(jù)報(bào)道，該論文是緊接著葛蘭素史克公布IMPACT試驗(yàn)數(shù)據(jù)后發(fā)布的，MPACT試驗(yàn)將Trelegy與葛蘭素公司旗下的治療藥物Breo和Anoro相比較。該公司報(bào)告稱(chēng)，試驗(yàn)表明，Trelegy在降低中度或重度惡化慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率方面均優(yōu)于Breo和Anoro。但隨即《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》就發(fā)表論文質(zhì)疑這一試驗(yàn)的設(shè)計(jì)存在學(xué)術(shù)和邏輯缺陷，認(rèn)為該試驗(yàn)本身就具有嚴(yán)重的誤導(dǎo)性。接受試驗(yàn)的患者中有將近70％的患者在接受治療的同時(shí)在服用糖皮質(zhì)激素治療。Trelegy內(nèi)包含了糖皮質(zhì)激素，但該試驗(yàn)中規(guī)定被隨機(jī)分配到對(duì)照組的患者停止接受糖皮質(zhì)激素治療，這樣顯然是不合理的對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，這一試驗(yàn)設(shè)計(jì)很可能會(huì)導(dǎo)致患者慢性阻塞性肺疾病的病情在第一次檢測(cè)時(shí)進(jìn)一步發(fā)生惡化跡象。

該論文由麥吉爾大學(xué)臨床流行病學(xué)中心主任SamySuissa博士和哈佛大學(xué)教授兼《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》主編JeffreyM.Drazen博士主筆。Suissa和Drazen博士認(rèn)為：“葛蘭素史克關(guān)于Trelegy的試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在錯(cuò)誤，并可能夸大了三聯(lián)療法Trelegy的實(shí)際患者受益。”

論文最后得出結(jié)論，建議廣大醫(yī)師繼續(xù)堅(jiān)持在臨床上遵循去年全球慢性阻塞性肺病倡議（GOLD）發(fā)布的治療指南，該指南建議三聯(lián)療法的使用應(yīng)限于在患者使用雙重用藥方案中病情繼續(xù)加重的情況下。他們寫(xiě)道，葛蘭素史克此次關(guān)于Trelegy的試驗(yàn)“未能提供更有說(shuō)服力的關(guān)鍵證據(jù)，以便證明在臨床實(shí)踐中三聯(lián)療法的治療優(yōu)勢(shì)。”

對(duì)此，葛蘭素史克發(fā)言人回應(yīng)稱(chēng)：“我們不同意研究設(shè)計(jì)和患者人群導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)論缺乏公信力的質(zhì)疑，我們認(rèn)為試驗(yàn)的結(jié)果清楚地表明了TrelegyEllipta與Anoro和Breo相比，將會(huì)極大改善臨床相關(guān)患者的治療收益。與Anoro相比，Trelegy可以減少中度/重度慢性阻塞性肺病病情的惡化，改善肺功能和生活質(zhì)量，以及減少住院和治療的死亡率。”他補(bǔ)充說(shuō)，這項(xiàng)研究是根據(jù)美國(guó)食品藥品管理局的官方意見(jiàn)設(shè)計(jì)的，其中包括三聯(lián)療法的良好候選患者的金標(biāo)準(zhǔn)。

三聯(lián)慢阻肺藥物有臨床需求

慢阻肺是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重肺病。在全球，它影響的人群有3.84億人之多。這種疾病的患者常常無(wú)法正常呼吸，嚴(yán)重者連上樓這樣的簡(jiǎn)單日常生活都會(huì)受到影響。TrelegyEllipta是首款在美國(guó)獲批上市的每日一次的慢阻肺三聯(lián)療法。

記者了解到，目前我國(guó)上市的慢阻肺治療藥物中，只有單藥和二聯(lián)藥物，其中諾華和葛蘭素史克的二聯(lián)藥物已經(jīng)上市，勃林格殷格翰二聯(lián)藥物也已提交審批，但國(guó)內(nèi)尚未有三聯(lián)藥物上市。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師崔璦在接受采訪時(shí)表示，治療慢阻肺三聯(lián)藥物在國(guó)內(nèi)具有一定的臨床需求。

崔璦介紹，慢阻肺分兩個(gè)治療階段，一個(gè)是急性加重期，另一個(gè)是維持治療期。兩聯(lián)藥物、三聯(lián)藥物針對(duì)的都是維持期治療。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為和高血壓、冠心病、糖尿病一樣，慢阻肺是個(gè)慢性病，應(yīng)該長(zhǎng)期維持治療。維持治療的目的一是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量；二是減少遠(yuǎn)期肺功能下降；三是減少急性加重。

維持期治療藥物的選擇是基于對(duì)慢阻肺發(fā)病機(jī)理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為慢阻肺是一個(gè)慢性的以氣道為主的炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)源于炎癥及慢性炎癥引起氣道結(jié)構(gòu)性改變，導(dǎo)致氣道不完全可逆性阻塞造成的。目前發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的慢性阻塞性肺疾病的表型，這也促使治療的個(gè)體化。

就慢阻肺吸入藥物來(lái)說(shuō)，包括吸入糖皮質(zhì)激素，主要針對(duì)慢性氣道炎癥進(jìn)行治療；氣道擴(kuò)張藥物，用于擴(kuò)展慢阻肺患者的氣道狹窄。擴(kuò)張氣道的吸入藥物又分為兩種，一種是β受體激動(dòng)劑，一種是M受體激動(dòng)劑。

單藥就是上述三種藥物中的一種單獨(dú)使用，兩聯(lián)就是上述兩種藥物組合，三聯(lián)就是三種藥物組合。崔璦說(shuō)，三種藥物的不同機(jī)制決定了部分患者可能同時(shí)需要這三種藥物，在抗炎的同時(shí)需要擴(kuò)張氣道，而目前國(guó)內(nèi)能用到的多是兩種藥物聯(lián)合，如吸入性激素加β受體激動(dòng)劑，將這兩種藥物混在一種裝置里吸入。但是有些患者使用這兩種藥物并不能達(dá)到理想療效，還需要再增加擴(kuò)張氣道的藥物，即加用M受體激動(dòng)劑。如果將這三種藥物放在同一個(gè)裝置中，對(duì)于需要這三種藥物聯(lián)合治療的患者來(lái)說(shuō)，不必再用兩種裝置，使用時(shí)也只需吸一次，就將三種藥物的一定劑量吸入，比較方便。此外，在價(jià)格上，估計(jì)把三種藥聯(lián)合放在一個(gè)裝置中比單獨(dú)使用不同裝置，應(yīng)該也會(huì)有一定的優(yōu)勢(shì)。

崔璦認(rèn)為，慢阻肺三聯(lián)藥物對(duì)臨床醫(yī)生在選擇藥物上是件好事，醫(yī)生可以更好地為患者選擇更適合的藥物。至于是否給慢性阻塞性肺疾病患者首選三藥聯(lián)合治療，還需要進(jìn)一步研究和臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，以確定哪類(lèi)患者更加適合。

對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)作用

針對(duì)上述首個(gè)三聯(lián)藥物臨床試驗(yàn)及《新英格蘭雜志》論文對(duì)慢阻肺三聯(lián)藥物的評(píng)價(jià)，崔璦認(rèn)為，實(shí)際上，受各種因素影響，很難有一個(gè)臨床研究是完美的，每個(gè)研究都有它的局限性，可供參考的價(jià)值也有一定的限制。但不管怎樣，這個(gè)研究提示，對(duì)于某些慢性阻塞性肺疾病的患者不能離開(kāi)吸入性激素，這部分患者用三聯(lián)藥物更好，這對(duì)我們臨床也有指導(dǎo)作用。

崔璦表示相信，后續(xù)在慢阻肺藥物方面肯定會(huì)有更多的臨床研究，無(wú)論是患者數(shù)，還是不同表型，慢阻肺都是一個(gè)“大病”，并且目前還沒(méi)有很好的方法完全將其逆轉(zhuǎn)。這是一個(gè)非?；钴S的市場(chǎng)，針對(duì)此病的藥物有很多，以后肯定還會(huì)有更多的臨床研究來(lái)佐證上述研究結(jié)論，并分析哪些患者更適合或者不適合這種藥物。從臨床醫(yī)生的角度，對(duì)上述臨床試驗(yàn)表示歡迎，因?yàn)檫@種試驗(yàn)給臨床醫(yī)生提供了更多的選擇，最終患者也會(huì)因此而受益。