病例

患者楊某，男，52歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周入院，無盜汗，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，近半年出現(xiàn)便血，但一直未重視，起病后患者在家附近診所治療，診所醫(yī)生予以左氧氟沙星靜滴2天，癥狀無明顯改善，起病1周，未到醫(yī)院進行系統(tǒng)檢查。

既往有神經(jīng)性頭痛病史20年，間斷口服“頭痛粉（阿咖酚散）”治療，有“2型糖尿病”病史5年，長期口服“二甲雙胍0.25TID”治療，血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認重大外傷手術(shù)史，否認藥物過敏史及輸血史。

體查：體溫39.2℃脈搏120次/分，呼吸21次/分，血壓100/60mmHg，神清合作，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕性啰音，心率120次/分，律齊，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。病理征（-）。

入院初步診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎可能；2.2型糖尿??；3.神經(jīng)性頭痛。

入院后查胸片示雙下肺炎。腹部彩超示肝臟右葉低密度結(jié)節(jié)性質(zhì)待定：轉(zhuǎn)移瘤？，左腎腫塊性質(zhì)待定：轉(zhuǎn)移瘤？心電圖示竇性心動過速，血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)均升高，降鈣素原升高，C反應(yīng)蛋白升高，血沉增快，空腹血糖12.2mmol/L。肝功能示白蛋白27.8g/L。腎功能、血脂、凝血功能、血糖、輸血前全套未見異常，大便OB（+）。尿常規(guī)是白細胞（3+）。予以抗感染治療72小時后，患者癥狀無明顯緩解。

根據(jù)檢查結(jié)果，社區(qū)獲得性肺炎診斷已經(jīng)明確，但是肝臟和腎臟不明來源腫塊又在提示，患者的病情遠沒有想象的那么簡單。

那么可以轉(zhuǎn)移至肝臟和腎臟的腫瘤又有哪些呢？

第一，胃癌肝腎轉(zhuǎn)移。胃癌是指源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，主要是胃腺癌，胃癌占胃惡性腫瘤的95%以上，臨床早期70%以上毫無癥狀，中晚期出現(xiàn)上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴散轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀，任何年齡均可發(fā)生，以50－60歲居多，男女發(fā)病率之比為3：1。胃癌具有起病隱匿，早期常因無明顯癥狀而漏診，易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，預(yù)后差等特點。胃癌常通過血性播散，最常轉(zhuǎn)移至肝臟，其次是肺、腹膜、腎上腺，也可轉(zhuǎn)移至腎、腦、骨髓等。

第二，大腸癌肝腎轉(zhuǎn)移。大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌，其發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，在北美、大洋洲發(fā)病率最高，美國結(jié)腸癌占全部癌死亡原因的第二位。歐洲居中，亞非地區(qū)較低。我國南方，特別是東南沿海明顯高于北方。在我國大部分省市死亡率占全部惡性腫瘤死亡率的第5-6位，近年來有上升趨勢。其發(fā)病率隨年齡而增長，從40歲開始上升，60-75歲達到峰值。大腸癌也可通過血行播散轉(zhuǎn)移至肝、腎等器官。

第三，淋巴瘤肝腎浸潤。淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，臨床上淋巴瘤對全身各器官都可壓迫和浸潤。

我們再來分析下患者的病史，患者近半年出現(xiàn)便血，但一直未重視。

那么首先要排除的就是胃腸道腫瘤，接下來我們?yōu)榛颊甙才帕宋改c鏡檢查，胃鏡提示十二指腸球部潰瘍（A1），腸鏡提示混合痔，均未見腫瘤依據(jù)。

是否為淋巴瘤或其他部位腫瘤呢？

進一步完善腫瘤標志物檢查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA125、CA199糖類抗原，PSA（前列腺特異性抗原），顯示均為陰性。完善肺部+全腹部增強CT，肺部CT提示雙下肺炎。全腹部增強CT示肝臟及腎臟腫塊性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移瘤？再次觸診患者全身淺表淋巴結(jié)，未捫及。

淋巴瘤的依據(jù)同樣不足。

正當我們?yōu)檎也坏皆l(fā)灶而發(fā)愁的時候，住院第五天，患者除了咳嗽、咳痰、發(fā)熱依舊之外，出現(xiàn)了新的癥狀，頭痛加劇，嘔吐，且嘔吐為噴射狀。

于是我們立刻完善頭部CT，CT提示患者左顳區(qū)有一腫塊，轉(zhuǎn)移瘤？

三個地方都發(fā)現(xiàn)了病灶，疑難病例討論會上，有人提出，有沒有可能不是惡性腫瘤，而是膿腫呢？這的確是有可能的，雖然影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移瘤，但有時候膿腫和轉(zhuǎn)移瘤有時很難鑒別。

第一，腦膿腫和腦腫瘤的鑒別。腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。而腦腫瘤通常發(fā)病緩慢，無感染病史，僅顱內(nèi)壓增高，腦脊液細胞正常。

第二，肝膿腫和肝癌的鑒別。肝膿腫臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯，白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，必要時在超聲引導(dǎo)下做診斷性穿刺可明確診斷。而肝癌通常發(fā)病緩慢，臨床表現(xiàn)常有肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹脹等，AFP多有升高。

第三，腎膿腫和腎癌的鑒別。腎膿腫一般起病急驟，伴有畏寒、發(fā)熱，患側(cè)腰痛，血白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，經(jīng)抗感染治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，腎臟腫塊可縮小。而大多數(shù)腎癌患者是由于健康查體時發(fā)現(xiàn)的無癥狀腎癌，這些患者占腎癌患者總數(shù)的50%～60%以上。有癥狀的腎癌患者中最常見的癥狀是腰痛和血尿，少數(shù)患者是以腹部腫塊來院就診。

考慮患者病情復(fù)雜，予以全院大會診，此時已進一步完善PPD試驗、結(jié)核抗體、血沉、結(jié)核γ-干擾素釋放試驗，結(jié)果顯示均為陰性。多次痰找抗酸桿菌均為陰性。會診認為結(jié)核和腫瘤所致可能性不大，目前還是考慮細菌感染，且痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)均提示金黃色葡萄球菌。目前應(yīng)考慮多發(fā)性膿腫可能，確診需行穿刺引流。

住院第七天，患者病情加重，出現(xiàn)癲癇、昏迷、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)ICU進一步診治，復(fù)查頭部CT見病灶較前有所縮小，頭部MRI考慮腦膿腫可能性大，腫瘤待排。予以美羅培南+萬古霉素聯(lián)合抗感染，聯(lián)合腎內(nèi)科，肝膽外科，神經(jīng)外科在B超和CT定位下行腫塊穿刺，最終確診為肝膿腫、腎膿腫和腦膿腫，病因考慮敗血癥所致全身多發(fā)血源性膿腫。