2015年6月中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上公布一份北京永安堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司與張某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書(shū)，該判決書(shū)在互聯(lián)網(wǎng)上鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，為何？只因判決書(shū)中顯示疑似超量使用中藥半夏導(dǎo)致尿毒癥醫(yī)療損害案，法院判決被告承擔(dān)477萬(wàn)元全額賠償。

該判決書(shū)奪人眼球之處并非是因?yàn)榻跆靸r(jià)的賠償，而是因?yàn)?ldquo;超量使用中藥”半夏，“全額”賠償。在醫(yī)藥界，超常規(guī)劑量用藥在臨床中廣泛存在，而在中醫(yī)藥界超越藥典劑量使用中藥更是比比皆是。這個(gè)案例全責(zé)巨額的賠償且是二審終審判決，對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥界和法律界都將帶來(lái)極大的示范效應(yīng)。塵埃雖然落定，但后續(xù)影響卻遠(yuǎn)未平息。

我們究竟應(yīng)如何正確看待其中的孰是孰非？對(duì)于中藥超《藥典》卻符合傳統(tǒng)經(jīng)方使用如何認(rèn)定？本案法院的判決是否合法？今后醫(yī)務(wù)人員如果臨床中確需劑量超過(guò)《藥典》規(guī)定使用，又該如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？

案件回放——

2011年10月25日，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，前往被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，并開(kāi)具了一個(gè)7日處方，處方含半夏40g。服藥七日后，再次前往被告處就醫(yī)，經(jīng)診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動(dòng)則加重”，并另開(kāi)具一個(gè)3日處方，囑“如效不顯及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)”。原告自訴服用后癥狀加重后停藥。20天后，即2011年11月15日，原告到北京協(xié)和醫(yī)院就診，行全血細(xì)胞分析、腎功能、心臟3項(xiàng)檢查，檢驗(yàn)結(jié)果顯示肌酐嚴(yán)重超標(biāo)、血紅蛋白嚴(yán)重低下。后就診于多家醫(yī)院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性衰竭腎功能衰竭（尿毒癥期）。原告將被告告上法庭，原告認(rèn)為被告違反診療常規(guī)，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進(jìn)行充分告知說(shuō)明，而且在未進(jìn)行腎功能檢測(cè)的前提下，超劑量用藥導(dǎo)致腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。索賠醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害費(fèi)共計(jì)約650萬(wàn)元。

對(duì)于超《藥典》劑量使用的行為如何認(rèn)定？

原告認(rèn)為，被告違反診療常規(guī)，在明知藥方中半夏、夏枯草、生赭石等藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進(jìn)行充分告知說(shuō)明，在未進(jìn)行腎臟功能檢測(cè)的前提下，超劑量用藥，違反《中華人民共和國(guó)藥典》推薦劑量3-9克。上述一系列過(guò)錯(cuò)行為直接導(dǎo)致患者腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。

被告則認(rèn)為，處方中用半夏40g是對(duì)癥下藥，符合中醫(yī)傳統(tǒng)藥理?！秱摗泛汀督饏T要略》中用到生半夏的湯劑經(jīng)方共43首，其中2／3方中半夏用量為60g；瓜蔞薤白半夏湯原方半夏劑量即為60g。千百年來(lái)，使用大劑量半夏（30－120g）入煎劑，從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)造成腎損害的先例。

法院認(rèn)為，醫(yī)生處方中某些中藥所用劑量偏大，其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出《藥典》規(guī)定范圍?！端幍洹酚涊d的用量雖然為參考性的指導(dǎo)用量，但醫(yī)方加大某些藥物用量時(shí)亦應(yīng)當(dāng)有充分的依據(jù)。

可見(jiàn)，“藥典”與“經(jīng)典”之對(duì)決，經(jīng)典敗下陣來(lái)。不可否認(rèn)，《傷寒論》是一部經(jīng)典，但絕不是一成不變的真理，它確立的辯證論治的思想，給后人留下了寶貴的方證經(jīng)驗(yàn)，但作為一部誕生于1800多年前的古老著作，它并非盡善盡美。國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定：“中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名。”雖然醫(yī)生有權(quán)超劑量用藥，但這種超劑量使用不是一種權(quán)力的濫用，而是一種責(zé)任。因?yàn)?，《中?guó)藥典》記載的用量，雖然為參考性的指導(dǎo)用量，但醫(yī)方加大某些藥物用量時(shí)應(yīng)當(dāng)有充分的依據(jù)。從這個(gè)意義上說(shuō)，法院對(duì)醫(yī)方超《藥典》劑量使用行為的認(rèn)定并不無(wú)當(dāng)。

法院判決醫(yī)方承擔(dān)全額賠償是否合法有據(jù)？

一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對(duì)原告的診療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度鑒定，鑒定結(jié)論顯示：醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規(guī)定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定；但加重腎損害／負(fù)擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張某損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張某目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。其疾病是自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，還是原有一定疾病用藥治療后加重了腎損害，還是用藥所致腎損害，由于治療前沒(méi)考慮進(jìn)行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來(lái)一定困難。醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系。一審法院據(jù)此認(rèn)定被告對(duì)于原告的尿毒癥后果承擔(dān)全責(zé)，判決被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)等約477萬(wàn)元，被告不服提起上訴，二審法院維持原判。

本案被告究竟存在什么樣的過(guò)錯(cuò)，法院判決被告承擔(dān)全責(zé)的證據(jù)是否充分，被告究竟應(yīng)該承擔(dān)怎樣的責(zé)任？對(duì)于醫(yī)療損害案件而言，法院的裁判應(yīng)當(dāng)依據(jù)鑒定結(jié)論而非主觀臆斷，但依據(jù)上述鑒定結(jié)論法院作出被告全額賠償?shù)呐袥Q是否合法有據(jù)？讓我們逐一進(jìn)行分析：

被告在診治中是否有過(guò)錯(cuò)？存在什么樣的過(guò)錯(cuò)？鑒定結(jié)論清晰顯示：“醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。”是怎樣的不到位？又是怎樣的“一定”缺陷和不足？我們來(lái)看看鑒定意見(jiàn)的陳訴：依據(jù)現(xiàn)有的鑒定資料未見(jiàn)醫(yī)方對(duì)前來(lái)就診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見(jiàn)，診斷依據(jù)不明確，病歷采集過(guò)于簡(jiǎn)單，存在不足。用藥時(shí)應(yīng)建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進(jìn)一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認(rèn)為醫(yī)方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。從鑒定意見(jiàn)可知，醫(yī)方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。

原告的慢性腎功能損害以及尿毒癥與被告中藥處方是否存在因果關(guān)系？同樣，鑒定結(jié)論清晰顯示：其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定；但加重腎損害／負(fù)擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張某損害后果因果關(guān)系參與度，……由于治療前沒(méi)考慮進(jìn)行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來(lái)一定困難。醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系?？梢?jiàn)，就本案而言，目前并沒(méi)有證據(jù)證明被告使用的藥物直接導(dǎo)致原告慢性腎功能損害的后果，同時(shí)其因果關(guān)系也沒(méi)有為鑒定結(jié)論所證實(shí)，因?yàn)樵娌](méi)有提供在被告處就診前腎功能正常的證據(jù)。而且北京博大司法鑒定所向法院出具復(fù)函稱(chēng)“其與張某損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評(píng)估意見(jiàn)傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說(shuō)作為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定機(jī)構(gòu)尚不能判斷其藥物導(dǎo)致了腎損害的因果關(guān)系，而只是“傾向于具有一定因果關(guān)系”。

侵權(quán)案件，因果關(guān)系的認(rèn)定為必要構(gòu)成要件，本案中根據(jù)鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系就要求被告承擔(dān)全部責(zé)任，不符合侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)上述事實(shí)，本案中的一、二審法院判定被告承擔(dān)全責(zé)屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，其判決缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅應(yīng)該在自己未盡到必要的注意義務(wù)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，認(rèn)定“全責(zé)”顯然有違法律公允。

天價(jià)賠償案背后有哪些值得我們反思？

對(duì)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，要樹(shù)立依法診療的法律思維。這里的依“法”包括法律法規(guī)規(guī)章和其他規(guī)范性文件，但切記的是，不能把“經(jīng)典”奉為真理，當(dāng)“經(jīng)典”遭遇“藥典”時(shí)，還必須“藥典”至上，因?yàn)榉傻呐卸ㄒ?ldquo;藥典”為依據(jù)，《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定：“中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定”。當(dāng)然，“有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名。”也賦予了醫(yī)生有超劑量用藥的權(quán)利，但這種超劑量使用應(yīng)當(dāng)有充分的依據(jù)，這種依據(jù)并非“經(jīng)方”，更非所謂的權(quán)威教材之類(lèi)，在使用劑量上，筆者以為，超劑量使用一般不能過(guò)分高于《藥典》推薦的劑量，而且要因人因病而異。最為重要的是，要向患方履行法定盡提醒告知的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，并保留好相關(guān)證據(jù)，如病歷記載，或讓患方簽字同意等。

《中醫(yī)藥法》相關(guān)配套文件亟待跟進(jìn)?！吨嗅t(yī)藥法》的出臺(tái)，使得中醫(yī)藥的發(fā)展有了法律依據(jù)。在立法保障中醫(yī)藥發(fā)展的同時(shí)，中醫(yī)藥還必需與時(shí)俱進(jìn)，相符經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的客觀規(guī)律。要以《中醫(yī)藥法》為基本，增強(qiáng)中醫(yī)藥法規(guī)體系建設(shè)。如抓緊研究制訂中醫(yī)診所備案治理、師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)職員分類(lèi)考察、經(jīng)典名方注冊(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片炮制及制劑備案管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健規(guī)范等配套法規(guī)制度。同時(shí)，現(xiàn)實(shí)生活中，由于個(gè)性化治療的需要和考慮到藥材質(zhì)量的情況，中醫(yī)藥超越藥典劑量使用中藥在臨床中廣泛存在，而這場(chǎng)天價(jià)賠償案卻將傳統(tǒng)的中醫(yī)治療推到了風(fēng)口浪尖上。

此案件一出，對(duì)中醫(yī)行業(yè)有著深遠(yuǎn)影響，是否會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生為求自保而不敢開(kāi)出最佳處方？筆者希望借《中醫(yī)藥法》實(shí)施之機(jī)，規(guī)范中醫(yī)藥的行醫(yī)用藥制度，同時(shí)明確建立符合中醫(yī)藥自身基本原理和規(guī)律的中醫(yī)藥醫(yī)療自理評(píng)價(jià)體系，包括對(duì)醫(yī)療事故處理的評(píng)價(jià)與鑒定制度，切實(shí)保護(hù)中醫(yī)藥的合理和合法權(quán)益。