近期看到一項(xiàng)研究，某省塵肺診斷組提供30張胸片，其中無(wú)塵肺5張，I期塵肺11張，II期塵肺14張。分別由66名塵肺診斷醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)讀片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)無(wú)塵肺及I期塵肺的診斷符合率最低，II期塵肺最高，而15年以上經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的診斷符合率明顯高于少于5年診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。診斷年限小于5年的醫(yī)師對(duì)無(wú)塵肺的診斷符合率僅為43.75%，對(duì)I期塵肺的診斷符合率為54.55%，而對(duì)II期塵肺病的診斷符合率可以達(dá)到80%，但診斷年限在15年左右的醫(yī)師對(duì)無(wú)塵肺的診斷符合率可以達(dá)到75%，但對(duì)I期塵肺的診斷符合率僅為67.65%，而對(duì)II期塵肺病的診斷符合率可以達(dá)到89.47%。

 

有媒體刊發(fā)同行文章認(rèn)為，由于當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)都是以X線胸片為診斷依據(jù)，但有些X線胸片上還不太明顯的或者有可疑的粟粒性病變，在CT片上已較為明顯，而且一目了然。建議職業(yè)性塵肺病的診斷方式和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)“與時(shí)俱進(jìn)”，充分利用CT普查。

 

 

在塵肺病診斷中，讀片差異是客觀存在的現(xiàn)象，只是差異大小的問題。最容易產(chǎn)生差異的不是判斷塵肺病的期別，而是在判斷有無(wú)塵肺病之間。正確判斷小陰影密集度和病變分布范圍才能做出正確的塵肺診斷分期。小陰影密集度的判定應(yīng)以相應(yīng)形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)片為對(duì)照。因此，小陰影形態(tài)判定的不準(zhǔn)確，則可能導(dǎo)致所對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)片不同，從而影響肺區(qū)密集度的判定和塵肺診斷分期。多數(shù)情況下，一張胸片常常是兩種形態(tài)、大小的小陰影同時(shí)存在，由于每個(gè)診斷醫(yī)生對(duì)形態(tài)的判斷有不同的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，最后的診斷結(jié)果自然就會(huì)出現(xiàn)差異。

 

在每天數(shù)十張胸片診斷中保證對(duì)塵肺病診斷的高度一致性，尤其對(duì)無(wú)塵肺和I期塵肺的病例，是比較困難的。同一位醫(yī)生在不同的時(shí)間段讀同一個(gè)片子也會(huì)產(chǎn)生不同的看法，讀片者之間的專業(yè)水平差距越大，差異率也會(huì)越高，這是很正常的現(xiàn)象。

 

在我國(guó)，塵肺病讀片質(zhì)量對(duì)塵肺病患者的診斷（賠償待遇）、塵肺病的預(yù)防以及塵肺病健康監(jiān)護(hù)工作都息息相關(guān)。由此，如何降低塵肺診斷中的差異率顯得尤為重要。

 

要縮小差異率，需要克服客觀因素和主觀因素，雙管齊下，缺一不可。首先，胸片質(zhì)量要合格。技術(shù)質(zhì)量低劣的胸片會(huì)讓診斷更加困難，因此，有效控制胸片技術(shù)質(zhì)量是減少讀片誤差的前提；其次，讀片條件要合格。由于各地醫(yī)院所使用的觀片燈等設(shè)備不同，也會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果差異性的出現(xiàn)。再次，個(gè)人讀片經(jīng)驗(yàn)。讀片者的經(jīng)驗(yàn)越多，差異率越小，穩(wěn)定性越好；讀片者的經(jīng)驗(yàn)越少，差異率越大，穩(wěn)定性越弱。另外，我國(guó)目前的塵肺病診斷仍要求3位及以上醫(yī)生集體讀片，也是消除讀片差異的重要考慮。

 

 

那么，CT是否可以取代X線胸片呢？筆者認(rèn)為，CT是肺部疾病診斷的有效檢查手段，臨床地位幾乎可以說(shuō)取代了X線胸片。但就目前而言，CT還不能取代X線胸片做塵肺病篩查和診斷。

 

原因一，我國(guó)塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求塵肺病診斷以高千伏X線胸片作為診斷依據(jù)，對(duì)照國(guó)家塵肺標(biāo)準(zhǔn)片，由具有塵肺病診斷資格的專業(yè)人員集體進(jìn)行診斷。這也是大部分發(fā)達(dá)國(guó)家診斷及賠償塵肺病的一貫做法。

 

原因二，國(guó)內(nèi)外皆有規(guī)定，接觸職業(yè)病危害因素的工人必須定期接受健康體檢。但是這種健康檢查屬于普查，CT費(fèi)用較高，加之各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一，標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。因此，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，X線胸片仍將為我國(guó)診斷塵肺病的主要依據(jù)。

 

原因三，并非所有的塵肺病都以CT表現(xiàn)更敏感，因?yàn)樾仄懈鼜?qiáng)的空間分辨率，有些塵肺病比如早期石棉肺在胸片上已經(jīng)出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)狀改變，而CT還沒有異常發(fā)現(xiàn)。

 

總之，希望有關(guān)部門進(jìn)一步加大對(duì)塵肺病診斷設(shè)備的投入，加強(qiáng)對(duì)診斷醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，探索出更加科學(xué)的塵肺病診斷管理體系。