貧血是腫瘤患者常見的并發(fā)癥，而鐵缺乏是其最常見的病因之一。

本文對(duì)歐洲腫瘤及血液學(xué)專家組2017年發(fā)布的《成年癌癥患者鐵缺乏的管理意見書》進(jìn)行了解讀，并與國(guó)內(nèi)外腫瘤相關(guān)貧血指南、既往文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比與總結(jié)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：應(yīng)在癌癥患者中早期定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)鐵參數(shù)，早期識(shí)別和治療貧血，以促紅細(xì)胞生成類藥物和鐵劑補(bǔ)充作為絕對(duì)性鐵缺乏和功能性缺鐵的治療基石，減少不必要的輸血。

癌癥患者貧血和鐵缺乏的發(fā)生率、病因和臨床影響

貧血在癌癥患者中的總發(fā)生率為30%~90%，2012年中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血調(diào)查顯示，貧血發(fā)生率為60.83%，其原因常是多方面的。

根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，可將貧血分為3類：正常紅細(xì)胞生成不足（腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、腫瘤骨髓浸潤(rùn)或抗腫瘤治療后骨髓抑制等）、紅細(xì)胞破壞增加（溶血）和失血。

32%~60%的癌癥患者存在鐵缺乏，絕大多數(shù)同時(shí)存在貧血，主要由鐵丟失（如胃腸道或婦科性失血、溶血等）、攝入不足或炎癥誘導(dǎo)的鐵隔離等引起。鐵缺乏主要分為絕對(duì)性鐵缺乏和功能性缺鐵。絕對(duì)性鐵缺乏是指儲(chǔ)存鐵不足；而功能性缺鐵是指儲(chǔ)存鐵處于參考范圍甚至高于參考范圍，但機(jī)體不能動(dòng)員、釋放和轉(zhuǎn)運(yùn)足夠的鐵來滿足骨髓造血的需求，這也是癌癥患者鐵缺乏最主要的類型。

鐵隔離導(dǎo)致的功能性缺鐵是腫瘤釋放促炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白介素、γ干擾素等），進(jìn)而導(dǎo)致各種生物學(xué)效應(yīng)的炎癥過程的結(jié)果，具體機(jī)制包括：（1）抑制腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）的合成；（2）通過直接抑制紅系祖細(xì)胞的增殖或間接誘導(dǎo)EPO抵抗降低紅細(xì)胞生成的活性；（3）促炎性細(xì)胞因子刺激肝臟合成鐵調(diào)素。鐵調(diào)素可與十二指腸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肝細(xì)胞表面的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白結(jié)合并促進(jìn)其降解，從而抑制鐵的吸收，并極大減少這些細(xì)胞內(nèi)鐵的釋放。

另一種功能性缺鐵見于長(zhǎng)期使用促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）的患者。儲(chǔ)備于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的鐵在受ESAs刺激快速生成紅細(xì)胞過程中被大量地轉(zhuǎn)運(yùn)至骨髓并耗竭，降低的鐵儲(chǔ)備無法支持進(jìn)一步的造血作用，造成鐵相對(duì)不足并因此可能影響后續(xù)ESAs的效果。鐵缺乏是一個(gè)可以從儲(chǔ)存鐵缺乏（ID）發(fā)展至缺鐵性紅細(xì)胞生成（IDE），最終導(dǎo)致IDA的連續(xù)譜。

癌癥患者貧血、鐵缺乏是導(dǎo)致其低體力狀態(tài)和生活質(zhì)量下降的重要因素，甚至可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要對(duì)癌癥患者的貧血和鐵缺乏進(jìn)行早期篩查和合理的管理。

癌癥患者進(jìn)行鐵缺乏和貧血篩查的指征和時(shí)機(jī)

《意見書》明確指出，應(yīng)在所有癌癥患者中，尤其是那些計(jì)劃進(jìn)行細(xì)胞毒性化療、放射治療或外科手術(shù)的患者，在治療前和治療期間，檢測(cè)是否存在貧血和/或鐵缺乏，以制定最合適的治療策略（推薦等級(jí)1C）。評(píng)估鐵狀態(tài)有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別是否需要補(bǔ)鐵，啟動(dòng)或修改鐵劑補(bǔ)充方案和劑量，避免補(bǔ)鐵不足或鐵過載。

NCCN指南推薦再次評(píng)估時(shí)間通常不早于啟動(dòng)補(bǔ)鐵治療后的4周，以利于有充分的時(shí)間進(jìn)行鐵利用和恢復(fù)造血。當(dāng)外周血再次出現(xiàn)低色素紅細(xì)胞或平均紅細(xì)胞體積降低時(shí)也可考慮進(jìn)行鐵評(píng)估。

癌癥患者鐵缺乏和貧血的診斷

對(duì)于鐵缺乏的診斷，《意見書》指出癌癥患者的初始實(shí)驗(yàn)室篩查至少應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞）、血清鐵蛋白（需空腹檢測(cè)并排除近期使用鐵劑者以避免出現(xiàn)血清鐵蛋白假性升高）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、肌酐和C反應(yīng)蛋白（CRP）（推薦等級(jí)1C）。

血清鐵蛋白反映鐵儲(chǔ)存狀況，TSAT則反映血液循環(huán)中可利用鐵的水平。癌癥患者的鐵平衡狀態(tài)容易被打亂而造成鐵缺乏，所以即使血紅蛋白處于參考范圍，也應(yīng)檢測(cè)與鐵缺乏相關(guān)的指標(biāo)。血清鐵蛋白<30μg/L是診斷鐵缺乏最敏感、特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，TSAT<20%則進(jìn)一步表明鐵不足以支持正常紅細(xì)胞生成。

NCCN推薦，如果二者降低的程度不一致，應(yīng)以更低的鐵蛋白作為判斷補(bǔ)鐵是否可能獲益的標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，血清鐵蛋白越低，患者存在IDA的可能性越高。然而，癌癥患者的慢性炎癥狀態(tài)或肝功能損傷也可能引起血清鐵蛋白假性升高，這也是提倡檢測(cè)CRP和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的原因。

通常在癌癥患者中，血清鐵蛋白<100μg/L且TSAT<20%則強(qiáng)烈提示可能已存在鐵缺乏、需要補(bǔ)鐵。血清鐵蛋白對(duì)于鐵缺乏分類的臨界值仍有爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)外各指南對(duì)鐵缺乏的監(jiān)測(cè)、分類、定義和治療建議見表1。

CSCO《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015—2016版）》對(duì)鐵缺乏的分類與NCCN指南類似，主要目的是為接受ESAs治療患者提供鐵缺乏治療判斷及選擇參考。

另外，《意見書》指出，其他指標(biāo)如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白水平（CHr，<28pg）、低色素紅細(xì)胞比率（HYPO，>5%）、低血紅蛋白密度（LHD，>4%）、血清鐵蛋白受體與鐵蛋白對(duì)數(shù)的比值（sTfr/logFerritin，>2），可反映鐵利用情況，有條件的實(shí)驗(yàn)室可考慮進(jìn)一步檢測(cè)是否為真正的鐵缺乏并為補(bǔ)鐵治療是否有益提供依據(jù)。

國(guó)際上診斷貧血主要采用世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）制定的貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。指南通常采用NCI分類。我國(guó)根據(jù)臨床實(shí)踐和治療方法得出的分類有所差別，按國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白測(cè)定值：成年男性<120g/L、成年女性<110g/L可診斷為貧血；嚴(yán)重程度分級(jí)：血紅蛋白<30g/L為4級(jí)（極重度），30~<60g/L為3級(jí)（重度），60~<90g/L為2級(jí)（中度），90g/L~<參考范圍下限為1級(jí)（輕度），處于參考范圍為0級(jí)（正常）。

癌癥患者鐵缺乏和貧血的治療

癌癥患者IDA的治療主要涉及輸血治療、ESAs治療和補(bǔ)鐵治療（包括補(bǔ)鐵的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證、補(bǔ)鐵的途徑和類型的選擇）3個(gè)方面。