胃食管反流病，即胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，甚至到咽、鼻、喉、氣管。引起食管炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變；還能引起有大約有70多個非典型癥狀，比如胸痛、吞咽困難、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等，極易造成誤診。

我所誤診的幾個病例，癥狀都不大典型，誤診的有冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病。雖然沒有造成太大的遺憾，但是畢竟心里不舒服，因?yàn)槊總€醫(yī)生都希望自己的診療是0失誤。

今天借著《胃腸病》這個平臺總結(jié)出來，希望同行及患者朋友能夠引起重視。

一、胃食管返流癥的簡單介紹

胃食管反流病，就是胃食管連接處的抗反流機(jī)制不能阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等反流物質(zhì)損傷了食道粘膜，引起炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄，甚或癌變。

一、發(fā)病的機(jī)制大致有以下4個方面：

1、抗反流屏障功能低下

2、食管廓清能力降低

3、食管粘膜的屏障功能破壞

4、胃、十二指腸功能失常

二、依據(jù)反流物到達(dá)的部位不同，胃食管反流病可分為四期，分別是：

1.胃食管期

胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，引起燒心、胸痛、背痛、噯氣等。

2.咽期

反流物到達(dá)咽喉部，引起咽喉疼痛、咽異物感、聲音嘶啞等。

3.口鼻腔期

反流物到達(dá)鼻腔、中耳，引起流清鼻涕、打噴嚏、鼻塞、耳鳴、聽力下降等癥狀。

4.喉氣管期

反流物進(jìn)入氣管，引起咳嗽、咳痰、憋氣、哮喘、吸入性肺炎、肺纖維化等。此期癥狀最重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至可能發(fā)生喉痙攣，危及生命。

臨床表現(xiàn)最典型是食管癥狀的燒心與反流。還有很多非典型癥狀，比如胸痛、吞咽困難、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等等。

檢查包括內(nèi)鏡檢查和24小時食管pH檢測。

治療大致都是抑酸、胃腸促動力、保護(hù)粘膜、抗酸等等，如果無效的話就考慮手術(shù)治療。

二、我是怎么被迷惑的

誤診一：誤診為冠心病

主訴：心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸

這一組患者共有5個，表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛，疼痛持續(xù)3分鐘—2小時，疼痛向肩背部、頸部放射3例，夜間反復(fù)發(fā)作2例，與體位有關(guān)，但都能在不用藥情況下緩解或消失；

伴反酸、惡心、嘔吐、面色蒼白4例。

發(fā)作時劍突下輕度壓痛4例，心臟聽診期前收縮3例。

所有病例發(fā)作時反復(fù)舌下含服消心痛或硝酸甘油，癥狀均無明顯改善。

5例中有1例并未出現(xiàn)典型癥狀：反酸、惡心、嘔吐。

可見，并不是每一個GERD的病人都會出現(xiàn)反酸、惡心、嘔吐，即使它本身是胃部和食管的疾??！也不是每一個病例都有燒心和胸痛，大部分病例反而表現(xiàn)出和冠心病很類似的情況，這叫我們?nèi)绾伟盐?？如果?jīng)驗(yàn)不豐富思維不開闊的話，造成誤診也是情理之中！

但我們仔細(xì)看看，還是能發(fā)現(xiàn)些蛛絲馬跡的！

比如胸前疼痛的時間竟然可以達(dá)到2個小時，當(dāng)然不符合心絞痛，不過，可以用（急性心梗）AMI來解釋，可是患者可以自行恢復(fù)，而很明顯AMI不可能自行恢復(fù)，不治療的話就要去見馬克思了！

假如患者有胸痛或左臂放射痛等冠心病的表現(xiàn)，還伴有反酸噯氣，這時候第一步要做的就是心電圖，然后做個胃鏡。

在這里，我們絕對要把冠心病的考慮放在第一位，尤其是在目前醫(yī)鬧橫行的時代。胃食管反流一下子不能斃命，但如果是AMI的話，可以在很短時間內(nèi)死亡！保護(hù)好自己，才能治病救人！

做了心電圖，發(fā)覺有ST段典型改變，那就繼續(xù)檢測心肌酶譜，而且是需要動態(tài)監(jiān)測，這是必須做的。但如果是GERD（胃食管返流癥），就不會有典型的心電圖改變。雖然我們先往冠心病這條道上走多了一點(diǎn)，但這也無可厚非，不能算過度醫(yī)療，因?yàn)檫@樣做首先是為了患者的生命考慮，先排除能夠馬上斃命的疾患，再慢慢收拾小嘍啰！想必患者也會理解，畢竟我們不是神仙！

胃食管反流病最終的確診：

胃鏡首選，看有沒有食管黏膜改變，有沒有胃、十二指腸內(nèi)容物反流；

24小時食管測壓；

PPI診斷性治療；

總結(jié)與思考：

臨床上將GERD誤診為心絞痛并非少見，本組病例的誤診主要原因：醫(yī)生對GERD缺乏認(rèn)識，尤其是心內(nèi)科的醫(yī)生，遇到年齡大的，有胸痛憋氣的癥狀，出現(xiàn)冠脈供血不足或心律失常者即診斷為心絞痛。況且GERD癥狀涉及心、胸、腹、背、咽喉等，變化多端，實(shí)在狡猾，容易使初診者誤入歧途。

誤診一：誤診為氣管炎、哮喘

病歷摘要：

男性，46歲，職員，因咳嗽2年，上腹脹痛一周就診。

患者2年前在劇烈運(yùn)動后洗冷水澡繼而出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并逐漸加重，在個體診所診斷為急性支氣管炎，給予口服抗生素、止咳、化痰治療一周，咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)。后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝胸片正常、血常規(guī)正常，仍診斷為氣管炎，給予靜脈滴注大劑量抗生素、止咳、抗過敏等對癥治療2周無效。患者隨后在某中醫(yī)院就診，服用中藥半月，咳嗽癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)。

后來再到某三甲醫(yī)院哮喘門診就診，肺功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，擬診斷為咳嗽變異型哮喘，給予布地奈德、特布他林治療2周，自覺咳嗽改善，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，反復(fù)多次使用上述藥物。

一周前出現(xiàn)上腹脹痛，來我院消化內(nèi)科就診。

長期干咳，尤其是聞刺激性氣味或冷空氣時候加劇，伴鼻塞、流涕、打噴嚏。平時有反酸、噯氣、上腹不適等，考慮支氣管哮喘合并胃食管反流病。

給予診斷性治療：

奧美拉唑20mg每日2次口服，氯雷他定10mg每日一次口服，茶堿緩釋片2片每日2次口服。

一周后患者咳嗽、腹脹等癥狀均明顯改善，繼續(xù)治療4周，咳嗽消失。

根據(jù)治療效果，診斷為胃食管反流病。

可惜，沒有做胃鏡檢查，沒有病理證實(shí)。

總結(jié)與思考：

這個患者，可謂是吃盡了苦頭。先是被誤診成為急性支氣管炎，使用大劑量抗生素，明明止咳無明顯效果，可是后面的醫(yī)院還是診斷為氣管炎或者哮喘，藥都吃了一籮筐，錢都夠買一座房子。

總之一句話：

當(dāng)癥狀被你認(rèn)為應(yīng)當(dāng)有效的藥物無法改善的時候，就應(yīng)該考慮診斷是否正確。

三、結(jié)語：GERD最易誤診為以下三類疾病

反流性食管炎的癥狀多樣，容易迷惑患者，讓他們自認(rèn)為是冠心病、呼吸科疾病、咽喉炎，首診于這些科室而不是消化科。

由于各科室大夫的慣性思維，最容易誤診為以下三類疾?。?/p>

1.冠心病

年齡大、有胸悶、憋氣癥狀，尤其曾出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心律失常的患者更會自認(rèn)為是冠心病作祟，首先到心內(nèi)科就診。

2.呼吸科疾病

對于無季節(jié)性發(fā)作的咳嗽、甚至哮喘尤為要警惕該病。由于突出癥狀為咳嗽，而消化道癥狀不典型，患者經(jīng)常先就診于呼吸科。

3.耳鼻喉科疾病

胃、十二指腸反流物反流至食管上括約肌，反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物質(zhì)可與咽喉部粘膜直接接觸，造成粘膜受損，并出現(xiàn)咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞等表現(xiàn)。患者自以為咽喉部疾病，首先到耳鼻喉科看病。