在天津醫(yī)保戰(zhàn)線上有這樣一支隊伍，他們凈化醫(yī)療保險運行秩序，維護基金安全，保障參?；颊呔歪t(yī)權益，被稱為參?；颊?ldquo;錢袋子”的守護神；他們公正執(zhí)法、精確監(jiān)督、規(guī)范管理、維護權益，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，構筑起一道堅實的醫(yī)保安全網(wǎng)。他們，就是天津市醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法者。日前，“天津醫(yī)保”公眾號編輯走進醫(yī)保監(jiān)督所，近距離探訪這支隊伍為參?；颊呖床【歪t(yī)保駕護航的工作歷程。

鐵面執(zhí)法 規(guī)避基金損失達11.9億元

據(jù)市醫(yī)保監(jiān)督所所長高遠祖介紹，行使執(zhí)法權是醫(yī)保監(jiān)督所的一項重要職能，也是有效打擊欺詐騙保行為的重要手段。多年來，他們在執(zhí)法戰(zhàn)線取得了不俗的成績。累計查處定點醫(yī)藥機構502家，處理醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）1131人次，調整參保人員醫(yī)療費用結算方式1955人次；

追回醫(yī)保基金5156.26萬元，罰款3030.59萬元，規(guī)避基金損失達11.9億元，有效保證了醫(yī)?；鸬陌踩\行；按《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，向公安司法機關移送醫(yī)保欺詐案件5起，刑事拘留35人，報經(jīng)檢察機關批準逮捕12人，網(wǎng)上追逃3人；

聯(lián)合公安部門積極開展打擊虛假偏癱門特專項行動，梳理涉嫌虛假偏癱門特登記的參保人員327人，同時，與市公安局“三打擊一整治”專項行動形成聯(lián)動，對欺詐騙保的違法行為起到有效震懾，遏制了騙保的蔓延勢頭；

積極參與由市場監(jiān)管委牽頭，在全市范圍內(nèi)聯(lián)合開展的打擊非法收售藥品的專項行動，對盤踞在我市紅橋區(qū)、南開區(qū)和西青區(qū)三區(qū)交界處的非法收售藥品的“黑藥市場”進行了重點打擊和清理，并對全市其他區(qū)域內(nèi)存在的非法收售藥品行為進行了綜合治理，在全社會形成了持續(xù)的高壓震懾態(tài)勢。

七大機制 為維護基金安全提供制度保障

高遠祖稱，市醫(yī)保監(jiān)督所結合工作實際，本著規(guī)范管理、依法行政的原則，探索了七大工作機制：

一、完善制度保障

出臺《關于加強醫(yī)保監(jiān)管工作的意見》，提出6大方面22項監(jiān)管措施，為今后維護基金安全提供方向指引和制度保障；

二、提升執(zhí)法效能

壓時限實行扁平化辦公,建立多科室聯(lián)合辦案工作機制，加強各執(zhí)法環(huán)節(jié)的協(xié)作配合，壓縮辦案時限，提升執(zhí)法效能；

三、聯(lián)動經(jīng)辦管理

建立健全醫(yī)保監(jiān)督與經(jīng)辦管理快速對接機制，召開聯(lián)席會議，強化部門協(xié)作，突出“短平快”，握好“接力棒”，第一時間暫停社會保險醫(yī)療服務協(xié)議或醫(yī)師、藥師的服務資格，實現(xiàn)應急止損；

四、違規(guī)清單紅線

面向“兩定單位”和執(zhí)業(yè)醫(yī)師列出八種性質惡劣的違法違規(guī)行為清單，明確“高壓線”，通過發(fā)送警示教育短信“廣而告之”；

五、“網(wǎng)警”持續(xù)巡查

充分發(fā)掘和運用醫(yī)保監(jiān)督信息系統(tǒng)，按照監(jiān)控鎖定、警示約談、處理公示和持續(xù)跟蹤的模式，堅持“露頭就打”，形成持續(xù)震懾；

六、現(xiàn)場警示教育

依托“網(wǎng)警”巡查機制的數(shù)據(jù)跟蹤，以“請進來，現(xiàn)場看，紅紅臉，出出汗”的方式，約請重點監(jiān)控定點醫(yī)藥機構的分管院長、醫(yī)?？崎L、臨床醫(yī)師，到醫(yī)保監(jiān)督所接受現(xiàn)場警示教育；

七、強化屬地管理

發(fā)揮區(qū)人力社保行政部門監(jiān)督管理職能作用，強化屬地監(jiān)管職能，通過信息共享、聯(lián)合檢查、案件會商等形式，形成市、區(qū)兩級監(jiān)督管理的工作格局。

信息監(jiān)管 技術手段不斷豐富

面對信息化發(fā)展大潮，市醫(yī)保監(jiān)督所乘勢而上，不僅完成了自己研發(fā)的大數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，還成功研發(fā)了移動式執(zhí)法終端，高遠祖不無自豪地說。在全市集中大數(shù)據(jù)庫的基礎上，率先研發(fā)應用實時監(jiān)控系統(tǒng)，并依據(jù)欺詐騙保趨勢變化，升級改造2.0版實時監(jiān)控系統(tǒng)，對全市1600余家定點醫(yī)藥機構、4.2萬名醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）和1050多萬參保人員的就醫(yī)診療行為，實行全過程、無盲區(qū)的網(wǎng)絡實時監(jiān)控；借鑒相關行業(yè)經(jīng)驗，成功研發(fā)移動式執(zhí)法終端，率先實現(xiàn)了在線數(shù)字化監(jiān)管模式向移動終端式執(zhí)法模式的跨越；全面采集全市定點服務機構醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）基礎信息和聯(lián)系方式，加強基礎信息管理，建立醫(yī)保監(jiān)督微信群，落實“抓大管小”，加強直線溝通；將“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”應用到醫(yī)保監(jiān)管工作中，在重點監(jiān)控的11家醫(yī)保定點機構開展試點，通過互聯(lián)網(wǎng)架設監(jiān)控平臺，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像實時對比、同步監(jiān)管；在6家重點監(jiān)控的醫(yī)療機構開展醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼每日上傳試點工作，積極探索建立藥品全程追溯管理。

專項檢查 違規(guī)現(xiàn)象無所遁形

依托實時監(jiān)控系統(tǒng)，聯(lián)合組織區(qū)人社局和社保經(jīng)辦機構等，開展定點服務機構專項監(jiān)督檢查。采取線上線下相結合的方式，提高監(jiān)督檢查針對性，實現(xiàn)精準執(zhí)法。違規(guī)對象精準定位。通過綜合違規(guī)指數(shù)分析，自動篩查出涉嫌違規(guī)的定點服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）和參保人員；違規(guī)項目精準識別。精確分析藥品和診療項目組成結構，為專項檢查提供重點檢查范圍和內(nèi)容；費用趨勢精準監(jiān)控。對定點服務機構費用異常增長或大幅波動等可疑情況進行精準監(jiān)控，行為和趨勢并重，為專項檢查提供方向性指引。

社會監(jiān)督 加強對欺詐騙保曝光力度

為了加大輿論和社會監(jiān)督的力度，高遠祖介紹，市醫(yī)保監(jiān)督所專門制定了《醫(yī)保監(jiān)督信息公開工作實施辦法》，明確醫(yī)保監(jiān)管信息公開工作流程，強化公示曝光和警示宣傳。

通過市人力社保局門戶網(wǎng)站、醫(yī)保誠信網(wǎng)、天津醫(yī)保及天津醫(yī)保監(jiān)督兩個微信公眾號、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺等渠道發(fā)布公示公告48期，瀏覽量達140余萬人次；

建立“一案雙查，一案雙報”工作機制，向市衛(wèi)計委、市醫(yī)改辦、市公安局、市社保中心以及各區(qū)人社局、衛(wèi)計委、市場監(jiān)管局共計通報違法違規(guī)案件66件，同時在主流媒體加大對欺詐騙保行為的曝光力度，初步形成有利于社會監(jiān)管的強大輿論氛圍。

橫向聯(lián)合 行刑銜接做到溝通無障礙

高遠祖最后表示，為了將執(zhí)法效果落到實處，對違法違規(guī)行為形成強大震懾，市醫(yī)保監(jiān)督所積極與市場監(jiān)管部門建立聯(lián)合執(zhí)法反欺詐工作機制，確立了聯(lián)席會議、信息共享、重大案件協(xié)查及案件通報等制度，并聯(lián)合開展執(zhí)法行動。聯(lián)合出擊依法取締非法醫(yī)保藥品倒賣窩點；跨地區(qū)聯(lián)合執(zhí)法，先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地區(qū)，進行聯(lián)合執(zhí)法調查，掌握第一手證據(jù)資料；借助與各區(qū)市場和質量監(jiān)督管理部門相互協(xié)查機制，采取線索通報、信息共享、案件移交等方式，實現(xiàn)執(zhí)法取證權限的優(yōu)勢互補；

貫徹落實人社部、公安部《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，多次與市公安刑事偵查局召開聯(lián)席會議，商討建立醫(yī)療保險欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作制度,確立了案件查處協(xié)調、案件咨詢、案件統(tǒng)計通報和信息溝通四個工作機制。