缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見疾病。隨著急性期血管再通治療，尤其是血管內(nèi)治療等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，亟須建立個(gè)體化評(píng)估以指導(dǎo)決策，改善臨床結(jié)局。前期研究顯示，建立并促進(jìn)良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[1,2]、降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[3]，同時(shí)也會(huì)顯著降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[5]。全面而準(zhǔn)確地評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。目前，側(cè)支循環(huán)的評(píng)估與干預(yù)已成為國(guó)內(nèi)外腦血管病領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，公布了各種側(cè)支功能評(píng)估方案、標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)措施的新概念和研究結(jié)果。為了更新本領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，提供未來臨床研究思路，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)組織國(guó)內(nèi)來自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎(chǔ)研究及部分工程類和計(jì)算機(jī)專家，在2013年"缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)"[6]的基礎(chǔ)上組織討論并撰寫了本指南。

　　整個(gè)過程中從PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等國(guó)際資源查詢了相關(guān)文獻(xiàn)共2384篇，其中因研究質(zhì)量或原始數(shù)據(jù)缺乏排除1204篇，共1180篇備參考，包括論著1017篇，系統(tǒng)回顧或Meta分析163篇。本指南參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范撰寫，旨在總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對(duì)腦側(cè)支循環(huán)臨床意義的理解，推動(dòng)腦側(cè)支循環(huán)的規(guī)范評(píng)估與治療。

　　一、概述

　　側(cè)支是指連接鄰近大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中。側(cè)支血管的主要作用為改變血流路徑，對(duì)閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[7]。動(dòng)脈-動(dòng)脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度灌注代償。側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時(shí)程、嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因，認(rèn)識(shí)及評(píng)估側(cè)支循環(huán)有助于確立臨床決策及判斷預(yù)后。

　　按照不同血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分成三級(jí)循環(huán)途徑。一級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實(shí)現(xiàn)的血流代償；三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管即毛細(xì)血管，部分病例在缺血后一段時(shí)間才可形成[6]。

　　大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應(yīng)性和腦血管病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為側(cè)支組學(xué)(collaterome)[8]。側(cè)支組學(xué)的概念涉及整個(gè)腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動(dòng)脈、微血管及靜脈，同時(shí)涵蓋血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，是相應(yīng)多學(xué)科整合的評(píng)估體系，屬于一個(gè)新興的科學(xué)領(lǐng)域。

　　二、側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　側(cè)支循環(huán)的影像評(píng)估方法可分為結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估和功能學(xué)評(píng)估[9,10]。

　　(一)結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估

　　結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法包括：經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)、經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CTangiography，CTA)的評(píng)估方法，包括CTA原始圖像(CTangiographysourceimages，CTA-SI)、CTA多平面重建圖像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影圖像(maximumintensityprojection，MIP)、非時(shí)變CTA技術(shù)(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion，triphasicCTP)、多時(shí)相CTA/動(dòng)態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評(píng)估方法，包括三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography，QMRA)、相位對(duì)比磁共振血管成像(phase-contrastMRA，PC-MRA)；以及數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)(如前后交通動(dòng)脈)的血流方向。在不適用或無條件進(jìn)行DSA檢查時(shí)，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。

　　TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟(jì)，可直接測(cè)量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，但檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作人員經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[11,12]。TCD可用于評(píng)估前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈等側(cè)支血流。與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較，TCD判斷是否存在前交通動(dòng)脈的敏感度為95%，特異度為100%，在評(píng)估基底動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)時(shí)敏感度為87%，特異度為95%[13]。在評(píng)估軟腦膜側(cè)支方面，分流血流信號(hào)(flowdiversion，F(xiàn)D)可作為軟腦膜開放的指標(biāo)，敏感度為81%,特異度為76.7%，陽性預(yù)測(cè)值為70.8%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，與腦血管造影的一致性為r＝0.568(P<0.001)[14]。

　　MRA由于受到解剖分辨率的限制，對(duì)Willis環(huán)近端血管敏感性較高。Hendrikse等[15]的研究顯示，與DSA相比，單純用MRA評(píng)估Willis環(huán)前循環(huán)部分的敏感度為83%，特異度為77%，評(píng)估后循環(huán)部分的敏感度為33%，特異度為88%。MRA與TCD聯(lián)合評(píng)估Willis環(huán)前循環(huán)部分的敏感度可達(dá)92%，特異度為65%，后循環(huán)部分的敏感度達(dá)88%，特異度為41%。CTA在評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)準(zhǔn)確性較高(敏感度和特異度均大于90%)，但在描述發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)時(shí)存在一定局限性(敏感度52.6%，特異度98.2%)[16]。在病理狀態(tài)下，側(cè)支循環(huán)的顯示通常是延遲的，因此應(yīng)用傳統(tǒng)的單時(shí)相CTA可能會(huì)低估側(cè)支循環(huán)的程度。隨著CT掃描設(shè)備的改進(jìn)，目前一些研究應(yīng)用TI-CTA[17,18]、多時(shí)相CTA[19]、動(dòng)態(tài)CTA[20,21]及4D-CTA[22]等技術(shù)能夠更準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，但其應(yīng)用價(jià)值尚待臨床驗(yàn)證。

　　(二)功能學(xué)評(píng)估

　　功能學(xué)評(píng)估方法包括：TCD血流儲(chǔ)備功能測(cè)定、氙增強(qiáng)CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術(shù)、CT灌注、磁共振灌注加權(quán)成像(perfusionweightedimaging，PWI)、動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterialspinlabeling,ASL)、對(duì)灌注圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)因素分析(factoranalysisofdynamicstudies,FADS)等。這些技術(shù)通過評(píng)估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息。然而當(dāng)父級(jí)動(dòng)脈閉塞時(shí)，維持灌注的動(dòng)脈來源是無法證實(shí)的。因此，只有將功能成像與血管結(jié)構(gòu)成像結(jié)合起來才能全面地評(píng)估側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。

　　Rusanen等[23]應(yīng)用側(cè)支循環(huán)預(yù)測(cè)急性缺血性卒中溶栓治療后梗死病灶大小和半暗帶，他們應(yīng)用平均通過時(shí)間(meantransittime,MTT)的Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(AlbertastrokeprogramearlyCTscore,ASPECTS)評(píng)估存在缺血風(fēng)險(xiǎn)的腦組織，腦血流量(cerebralbloodvolume，CBV)評(píng)分評(píng)估梗死核心，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較好的MTT和基于CBV的ASPECTS評(píng)分與較好的側(cè)支循環(huán)存在相關(guān)性。較好的側(cè)支循環(huán)與較小的梗死核心和較大的錯(cuò)配比密切相關(guān)[24]。最近2個(gè)血管再通治療的RCT研究中已經(jīng)應(yīng)用基于CT灌注的患者篩選[25,26]。一些核磁灌注參數(shù)已被用于側(cè)支狀態(tài)的評(píng)估。側(cè)支循環(huán)較好的患者達(dá)峰時(shí)間(timetomaximalplasmaconcentration，Tmax)不會(huì)明顯延長(zhǎng)，腦血流量正常或升高[27]。對(duì)于評(píng)估側(cè)支循環(huán)級(jí)別的更優(yōu)核磁灌注參數(shù)，目前鮮有介紹。有研究報(bào)道，在一個(gè)Tmax嚴(yán)重程度評(píng)估模型中，側(cè)支狀態(tài)確定取決于灌注時(shí)間延長(zhǎng)(Tmax16～22s)，而不是灌注時(shí)間縮短(Tmax≤10s)[28]。對(duì)動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)磁共振序列的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理分析可顯示側(cè)支循環(huán)的程度[29]。Campbell等[30]應(yīng)用數(shù)字減影核磁灌注建立側(cè)支血流分級(jí)方法，結(jié)果顯示較差的側(cè)支循環(huán)與梗死體積擴(kuò)大密切相關(guān)。Kim等[31]應(yīng)用一個(gè)簡(jiǎn)單的半定量側(cè)支分布圖技術(shù)對(duì)磁共振灌注掃描的原始圖像進(jìn)行分析，建立了一個(gè)分級(jí)方法。此方法與基于DSA的評(píng)估系統(tǒng)具有較好的一致性(κ＝0.70)。然而，由于沒有得到大樣本的后期驗(yàn)證，目前仍缺乏充分證據(jù)支持或否認(rèn)核磁灌注加權(quán)成像對(duì)急性缺血性卒中的診斷價(jià)值[32]。

　　(三)分級(jí)評(píng)估方案

　　1．基于DSA：

　　目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法是2003年提出的基于DSA檢查的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology/SocietyofInterventionalRadiology,ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)[33]：0級(jí)：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級(jí)：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級(jí)：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級(jí)：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。0～1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)較好。此分級(jí)系統(tǒng)已在多個(gè)大型多中心臨床對(duì)照研究中應(yīng)用，具有較好的一致性和可靠性。ENDOSTROKE研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心的登記研究，入組年齡≥18歲的急性缺血性卒中且伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞[大腦中動(dòng)脈(MCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)遠(yuǎn)端或基底動(dòng)脈]擬進(jìn)行機(jī)械血管再通治療的患者，其中包括160例MCA近端閉塞的患者，應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，探討側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)對(duì)接受血管內(nèi)治療(endovasculartreatment，EVT)患者的臨床和影像學(xué)結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)越好，血管再通率越高，梗死灶越小，臨床結(jié)局越好；ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)0～1級(jí)、2級(jí)和3～4級(jí)對(duì)應(yīng)的血管再通率分別是21%、48%和77%，P<0.001；對(duì)應(yīng)的病灶小于1/3大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的比例分別為32%、48%和69%，P<0.001；對(duì)應(yīng)的較好臨床結(jié)局分別為11%、35%和49%，P＝0.007。多因素分析顯示側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)是血管再通、病灶體積和臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[34]。Liebeskind等[35]通過分析IMSⅢ(interventionalmanagementofstrokeⅢtrial)數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)分析基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)血管再通、再灌注及患者臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示ASITN/SIR評(píng)分3～4級(jí)與血管再通、再灌注及較好的臨床結(jié)局密切相關(guān)。他應(yīng)用同樣的方法對(duì)SWIFT(SolitaireFRwiththeIntentionforThrombectomyStudy)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，也得出相似的結(jié)論[36]，ASITN/SIR評(píng)分3～4級(jí)通常預(yù)示著血壓、血糖的平穩(wěn)、更小的梗死體積、更高的血管再通成功率、更好的臨床結(jié)局和更低的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。

　　Christoforidis等[37]提出另外一種基于DSA的軟腦膜側(cè)支評(píng)估方法：在延遲動(dòng)脈造影時(shí)，基于閉塞動(dòng)脈流域內(nèi)造影劑逆流使血管顯影的程度，對(duì)軟腦膜側(cè)支情況進(jìn)行評(píng)估。1分：閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支再構(gòu)完整(如：如果M1閉塞，M1遠(yuǎn)端至閉塞處血流重建完全)；2分：與閉塞動(dòng)脈鄰近的近端部分側(cè)支再構(gòu)形成(如：如果M1段閉塞，M1遠(yuǎn)端至M2段血流重建形成)；3分：與閉塞動(dòng)脈鄰近的遠(yuǎn)端部分側(cè)支再構(gòu)形成(如：如果M1段閉塞，M2遠(yuǎn)端側(cè)支重建形成)；4分：閉塞血管遠(yuǎn)端兩段側(cè)支重構(gòu)形成(如：如果M1段閉塞，M1遠(yuǎn)端至M3段分支側(cè)支重建形成)；5分：閉塞動(dòng)脈流域內(nèi)無或僅有少量側(cè)支血管。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈分支閉塞，如果閉塞血管為M1遠(yuǎn)端和A1部分，評(píng)估方法與M1近端閉塞相似。在頸內(nèi)動(dòng)脈分支閉塞的情況下不能重建頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。此評(píng)分方法在53例動(dòng)脈溶栓患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，軟腦膜側(cè)支評(píng)分較好(1～2級(jí))提示較好的臨床結(jié)局、較小的梗死體積和較低的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[38]。此分級(jí)方法尚未被臨床廣泛應(yīng)用。

　　2．基于CTA：

　　基于CTA的評(píng)估方法及相應(yīng)臨床研究結(jié)果見表1[2,20,24,39,40,41,42,43,44]。

　　Seker等[41]連續(xù)入組30例大腦中動(dòng)脈M1段或頸內(nèi)動(dòng)脈末段閉塞的患者，比較了ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)量表、ASPECTS側(cè)支量表、Christoforidis側(cè)支量表和Miteff側(cè)支量表對(duì)預(yù)測(cè)早期梗死核心和錯(cuò)配比的價(jià)值。結(jié)果顯示，ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)量表、ASPECTS側(cè)支量表與早期梗死核心(rho＝－0.696,P<0.001；rho＝－0.677,P<0.001)和錯(cuò)配比(rho＝0.609,P<0.001；rho＝0.581,P<0.001)的相關(guān)性更強(qiáng)。而Christoforidis和Miteff側(cè)支量表的相關(guān)性較差，預(yù)測(cè)梗死核心的相關(guān)性分別為rho＝0.245,P＝0.191和rho＝－0.272，P＝0.145，預(yù)測(cè)錯(cuò)配比的相關(guān)性分別為rho＝－0.329,P＝0.075和rho＝0.279,P＝0.135。ASPECTS和ASITN/SIR側(cè)支評(píng)分量表顯示出較好的交叉相關(guān)性(rho＝0.901,P<0.001)。

　　Menon等[45]應(yīng)用IMSⅢ研究數(shù)據(jù)庫(kù)的病例分析基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與血管內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)系。分別應(yīng)用3個(gè)不同的CTA側(cè)支評(píng)分表對(duì)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行分析，分別是：ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分、外側(cè)裂＋腦凸面?zhèn)戎гu(píng)分、MCA區(qū)域側(cè)支評(píng)分。共分析了185例患者，其中126例接受血管內(nèi)治療，59例僅接受靜脈溶栓治療。多因素分析顯示，基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是所有患者臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。3個(gè)評(píng)分量表均能很好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。

　　Yeo等[46]比較了基于CTA的不同側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法(包括Miteff評(píng)分方法、Maas評(píng)分方法、改良Tan評(píng)估方法、ASPECTS評(píng)估方法)對(duì)前循環(huán)靜脈溶栓患者的功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。多因素分析發(fā)現(xiàn)僅有較低的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthstrokescale,NIHSS)評(píng)分、血管再通和Miteff評(píng)分較好的側(cè)支循環(huán)(OR＝3.341，95%CI1.203～5.099，P＝0.014)是較好結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Miteff評(píng)估方法(OR＝2.592，95%CI1.113～6.038，P＝0.027)、Maas評(píng)估方法(OR＝2.580，95%CI1.075～6.187，P＝0.034)顯示的較差側(cè)支循環(huán)和ASPECTS評(píng)估方法≤5分(OR＝2.685，95%CI1.156～6.237，P＝0.022)是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　推薦建議(中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南推薦意見分類和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2)

　　1．對(duì)于擬進(jìn)行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦對(duì)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)量表，以幫助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù))；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

　　2．對(duì)于缺血性腦血管病患者，根據(jù)患者的病情可選擇不同側(cè)支循環(huán)檢查手段。DSA仍是不同級(jí)別側(cè)支循環(huán)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于二級(jí)側(cè)支的解剖學(xué)評(píng)估，CTA優(yōu)于MRA。(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))

　　3．對(duì)于側(cè)支循環(huán)分級(jí)量表，目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度、效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　三、側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性卒中預(yù)后的意義

　　(一)缺血性卒中急性期血管再通證據(jù)

　　目前，缺血性卒中急性期血管再通/血運(yùn)重建方法包括靜脈溶栓與血管內(nèi)治療，以及靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療；其中血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓與機(jī)械取栓。側(cè)支循環(huán)對(duì)接受上述血管再通治療患者的臨床結(jié)局具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　1．靜脈溶栓：

　　根據(jù)最新的國(guó)際及中國(guó)急性缺血性卒中診治指南，靜脈溶栓為發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性卒中的首選的血管再通治療方法[47,48]。但目前關(guān)于側(cè)支循環(huán)對(duì)靜脈溶栓患者預(yù)后影響的前瞻性研究較少。幾項(xiàng)多中心RCT的post-hoc分析提示，在接受靜脈溶栓的缺血性卒中患者中，具有較好基線側(cè)支循環(huán)的患者溶栓前的臨床癥狀較輕[thecombinedlysisofthrombusinbrainischemiausingtranscranialultrasoundandsystemicTPA(CLOTBUST)trial][49]，磁共振彌散成像所示的基線缺血病灶較小且灌注-彌散成像的錯(cuò)配體積較大[theechoplanarimagingthrombolyticevaluationtrial(EPITHET)][30]；而且這些患者在3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好功能預(yù)后的比例較高[CLOTBUSTandtheinterventionalmanagementofstroke(IMS)-Ⅲtrials][45,49]。

　　最近的一項(xiàng)研究系統(tǒng)性回顧了基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)靜脈溶栓患者預(yù)后的影響[50]。該系統(tǒng)綜述共納入28項(xiàng)隊(duì)列研究(大部分為回顧性研究)或多中心RCT的post-hoc分析。該系統(tǒng)綜述提示，相對(duì)于基線時(shí)側(cè)支循環(huán)較差的患者，具有較好側(cè)支循環(huán)的患者在接受靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)降低(RR＝0.38，95%CI0.16～0.90，P＝0.03)，早期出現(xiàn)神經(jīng)功能改善的比例提高(RR＝4.21，95%CI1.57～11.28，P＝0.004)，且3或6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好功能預(yù)后[改良Rankin量表(modifiedRankinscale，mRS)0～2或0～1分]的比例顯著提高(RR＝2.45，95%CI1.94～3.09，P<0.001)。這可能是由于側(cè)支循環(huán)較好的患者基線NIHSS評(píng)分較低(平均低6.6分，95%CI4.4～8.7，P<0.001)，且治療前梗死體積較小。但這項(xiàng)系統(tǒng)綜述并未發(fā)現(xiàn)基線側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)與靜脈溶栓后血管成功再通或再灌注之間存在顯著相關(guān)性(RR＝1.34，95%CI0.87～2.07，P＝0.19)。此外，由于相關(guān)數(shù)據(jù)較少，該系統(tǒng)綜述并未分析基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、最終梗死體積以及3個(gè)月時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。

　　綜上，基于既往研究，治療前的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)靜脈溶栓患者的預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值；但上述結(jié)果需要在前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　2．血管內(nèi)治療：

　　目前，急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療主要包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓與機(jī)械取栓。基于2015年公布的幾項(xiàng)關(guān)于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的大型多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果，國(guó)際及中國(guó)的相關(guān)指南均針對(duì)血管內(nèi)治療進(jìn)行了更新，建議將血管內(nèi)治療作為在時(shí)間窗內(nèi)已接受靜脈溶栓或者超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者的血管再通治療方法[51,52]。

　　從理論上分析，基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能對(duì)接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響：血管內(nèi)治療通常在超過靜脈溶栓時(shí)間窗后開始，或在進(jìn)行了靜脈溶栓之后開始，而良好的側(cè)支循環(huán)有助于通過Willis環(huán)和軟腦膜提供前向或反向代償血流，從而有助于在卒中發(fā)病后相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)維持缺血灶周圍的血供，而保留可挽救的腦組織[53]。2015年的兩項(xiàng)相關(guān)的系統(tǒng)綜述與Meta分析初步證實(shí)了上述理論[54,55]。這兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入了20余項(xiàng)既往研究，系統(tǒng)性回顧了基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓治療(部分患者在血管內(nèi)治療前已接受靜脈溶栓治療)的急性缺血性卒中患者臨床及影像學(xué)預(yù)后的影響。根據(jù)這兩項(xiàng)研究，較好的基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可提高血管內(nèi)治療后血管再通(RR＝1.23，95%CI1.06～1.42，P＝0.006)及血流再灌注(RR＝1.28，95%CI1.17～1.40，P<0.001)的比例[55]；而且基線時(shí)側(cè)支循環(huán)較好的急性缺血性卒中患者在接受血管內(nèi)治療后3個(gè)月出現(xiàn)良好功能預(yù)后(mRS0～2分)的比例提高近1倍(RR＝1.98，95%CI1.64～2.38，P<0.001)，而在短期內(nèi)(7d內(nèi)或住院期間)出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(RR＝0.59，95%CI0.43～0.81，P＝0.001)以及3個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)均降低約一半(RR＝0.49，95%CI0.38～0.63，P<0.001)[54]。側(cè)支循環(huán)對(duì)血管內(nèi)治療良好預(yù)后的保護(hù)作用機(jī)制尚不完全明確。如前文所述，這可能是由于在急性血管閉塞的情況下側(cè)支循環(huán)對(duì)局部血流的代償作用，從而有助于維持梗死灶周圍的可挽救腦組織(缺血半暗帶)[53]；此外，通過側(cè)支循環(huán)反向代償?shù)难骺赡艽龠M(jìn)血栓與內(nèi)源性及外源性纖溶藥物的接觸，并可能產(chǎn)生反向壓力而有助于機(jī)械取栓裝置取出血栓[56]。

　　良好的側(cè)支循環(huán)對(duì)接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者預(yù)后的保護(hù)作用已開始受到關(guān)注。在2015年發(fā)表的5項(xiàng)獲得陽性結(jié)果的關(guān)于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的RCT中[2,25,57,58,59]，有4項(xiàng)試驗(yàn)在患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)中增加了關(guān)于梗死核心、缺血半暗帶或側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的影像學(xué)指標(biāo)[2,25,58,59]。相對(duì)于既往的獲得陰性結(jié)果的RCT，最新的血管內(nèi)治療試驗(yàn)的成功可能部分歸功于更先進(jìn)的新一代機(jī)械取栓裝置的應(yīng)用；但這些研究中更為嚴(yán)格的影像學(xué)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)也可能是其獲得陽性結(jié)果的原因之一，例如，排除梗死體積較大和側(cè)支循環(huán)較差的患者，有助于在接受血管內(nèi)治療前篩選可能獲益的患者[54,55,60]。

　　推薦建議綜上所述，對(duì)考慮接受靜脈溶栓、靜脈-動(dòng)脈橋接血管再通治療或單獨(dú)血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，對(duì)其預(yù)后具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。盡管目前有多種無創(chuàng)性影像學(xué)方法可在上述治療前完成側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)(例如多模式CT和MRI等)，關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)作為上述急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)仍未明確；在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否可以通過基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性的研究證實(shí)(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　(二)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄

　　顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranialatheroscleroticstenosis,ICAS)在中國(guó)人群中具有很高的患病率，而且為中國(guó)人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一[61,62]。例如，在中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究[theChineseintracranialatherosclerosis(CICAS)study]中，在2864例連續(xù)納入的缺血性卒中或TIA患者中，46.6%患者存在ICAS[63]；而在氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究[clopidogrelinhigh-riskpatientswithacutenondisablingcerebrovascularevents(CHANCE)trial]中，1089例接受了MRA檢查的缺血性卒中或TIA患者中，608例(55.8%)存在ICAS[64,65]。對(duì)華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病研究(thewarfarin-aspirinsymptomaticintracranialdiseasestudy，WASID)的post-hoc分析提示，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能顯著改變癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了探索側(cè)支循環(huán)對(duì)癥狀性ICAS患者預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，我們系統(tǒng)性地檢索了PubMed自2000年以后發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，共獲得383篇文獻(xiàn)；經(jīng)過篩選，最終共有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了側(cè)支循環(huán)對(duì)癥狀性ICAS患者功能預(yù)后或卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響[4,63,66,67,68,69]，其中包括上述的CICAS研究[63]及對(duì)WASID研究的post-hoc分析[4]。

　　1．軟腦膜側(cè)支：

　　在WASID研究的569例存在50%～99%癥狀性ICAS病變并接受抗血小板或抗凝治療的患者中，有287例患者有完善的血管造影影像可進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)；軟腦膜側(cè)支狀態(tài)對(duì)這部分患者在同一腦血管供血區(qū)內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)具有顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[adjustedHR(無軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為1.62，95%CI0.52～5.11；adjustedHR(差的軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為4.78，95%CI1.55～14.7；P＝0.0019][4]。通過對(duì)70%～99%和50%～69%狹窄癥狀性ICAS患者進(jìn)行分組分析后發(fā)現(xiàn)，較好的軟腦膜側(cè)支代償可降低70%～99%狹窄癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[HR(無軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為4.60，95%CI1.03～20.56；HR(差的軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為5.90，95%CI1.25～27.81，P＝0.0427]，但會(huì)增加50%～69%狹窄癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[HR(無軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為0.18，95%CI0.04～0.82；HR(差的軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為1.78，95%CI0.37～8.57，P<0.0001]。在另外一項(xiàng)較小樣本的研究中(69例)，相對(duì)于軟腦膜側(cè)支較差的癥狀性ICAS(50%～100%狹窄)患者，側(cè)支較豐富的患者3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好功能預(yù)后(mRS0～2分)的比例較高(adjustedOR＝7.50，95%CI1.11～50.7，P＝0.04)，而且1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR＝0.18，95%CI0.04～0.96，P＝0.04)[66]。此外，在一項(xiàng)對(duì)88例癥狀性大腦中動(dòng)脈閉塞患者隨訪3個(gè)月的研究中，軟腦膜側(cè)支較豐富(采用磁共振FLAIR成像上遠(yuǎn)端高信號(hào)血管影出現(xiàn)的范圍代表軟腦膜側(cè)支狀態(tài))的患者，3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)較差功能預(yù)后(mRS3～6分)的風(fēng)險(xiǎn)降低(adjustedOR＝0.272，95%CI0.101～0.733，P＝0.010)[68]，但在該研究中，僅有約40%患者的大腦中動(dòng)脈閉塞的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性，其他為心源性或隱源性。

　　2．Willis環(huán)及其他側(cè)支：

　　Willis環(huán)完整性在卒中復(fù)發(fā)和預(yù)后中的研究結(jié)果尚不一致。在CICAS研究中，相對(duì)于Willis環(huán)不完整的缺血性卒中或TIA患者，具有完整Willis環(huán)的患者1年內(nèi)出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(adjustedHR＝2.36，95%CI1.19～4.69，P＝0.015)[63]。但該分析是在CICAS研究納入的2864例患者中進(jìn)行的，其中包括1335例存在ICAS的患者和1529例不存在ICAS的患者；因此，基于該分析的結(jié)果尚不能明確Willis環(huán)完整性對(duì)癥狀性ICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響。在另外一項(xiàng)小樣本研究中，在42例接受藥物治療和43例接受介入治療(單獨(dú)的血管成形或血管成形后支架置入)的存在70%～99%狹窄癥狀性ICAS病變的患者中，完整的Willis環(huán)可降低藥物治療患者3年內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(Kaplan-Meier分析，P＝0.059)，而對(duì)接受介入治療患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無顯著影響(Kaplan-Meier分析，P＝0.136)[69]。最近，在采用計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄如何改變血流動(dòng)力學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，Willis環(huán)的建立可以減少其近端(上游)血管狹窄對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，但該研究為僅有11例入組患者的探索性研究[70]。除上述的軟腦膜側(cè)支與Willis環(huán)側(cè)支外，還存在其他側(cè)支血管，如顳前動(dòng)脈等。在一項(xiàng)納入98例癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者的小樣本研究中，存在顳前動(dòng)脈的患者3個(gè)月時(shí)功能預(yù)后良好(mRS0～2分)的比例顯著增加(adjustedOR＝4.45，95%CI1.52～13.03，P＝0.007)[67]。

　　推薦建議對(duì)于存在癥狀性ICAS病變的患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能影響患者的功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。其中，軟腦膜側(cè)支狀態(tài)可能明顯改變癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和功能預(yù)后，但其對(duì)中度(50%～69%)和重度(70%～99%)狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的潛在的相反作用仍需進(jìn)一步大樣本量的前瞻性研究證實(shí)(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。關(guān)于Willis環(huán)的完整性對(duì)此類患者預(yù)后的影響，目前相關(guān)研究結(jié)果并不一致，仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))?；谀壳盁o創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法在側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的進(jìn)展，例如動(dòng)態(tài)CTA、動(dòng)脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心隊(duì)列研究可進(jìn)一步明確一級(jí)(Willis環(huán))及二級(jí)(主要為軟腦膜側(cè)支)側(cè)支循環(huán)對(duì)癥狀性ICAS患者功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值(Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　四、改善缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施

　　(一)非藥物干預(yù)

　　1．顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)：

　　20世紀(jì)80年代的隨機(jī)臨床試驗(yàn)未能顯示顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)優(yōu)于藥物治療[71]。2011年顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)的頸動(dòng)脈閉塞研究(thecarotidocclusionsurgerystudy，COSS)將高?；颊?閉塞頸動(dòng)脈大腦半球同側(cè)與對(duì)側(cè)的氧攝取分?jǐn)?shù)比值高于1.13)進(jìn)行隨機(jī)分組，計(jì)劃入組372例患者的COSS試驗(yàn)在入組195例后提前結(jié)束，原因是手術(shù)組兩年的同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率無異于藥物對(duì)照組[72]。2014年美國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南基于早期研究和COSS研究，對(duì)6個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中或TIA伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，并不推薦顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))[73]。COSS研究陰性結(jié)果可能是由于患者入選標(biāo)準(zhǔn)氧攝取分?jǐn)?shù)比值是半定量分析，并不能直接反映腦血流動(dòng)力學(xué)和側(cè)支循環(huán)情況。日本顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋?qū)嶒?yàn)(JapaneseEC-ICbypasstrial，JET)和JET2研究發(fā)現(xiàn)，由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄/閉塞所致的輕度/中度腦血流動(dòng)力學(xué)障礙的有癥狀患者，單純接受藥物治療其預(yù)后良好；但對(duì)于腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)<80%和腦血管反應(yīng)性(cerebralvascularreactivity，CVR)<10%的患者，JET研究顯示顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋手術(shù)可能獲益，但是由于JET手術(shù)組的手術(shù)并發(fā)癥太少而受到質(zhì)疑[74,75,76]。Low等[77]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photonemissioncomputedtomography，SPECT)明確CVR受損的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄/閉塞的患者，單純進(jìn)行藥物治療者較接受顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療者的卒中再發(fā)率顯著增高。盡管證實(shí)顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)后的腦血流有所改善，但是否有臨床效果仍需進(jìn)一步研究。個(gè)體化分析手術(shù)入選患者的腦血流和側(cè)支循環(huán)可能是手術(shù)獲益的關(guān)鍵[78,79]。

　　2．機(jī)械裝置：

　　(1)體外反搏術(shù)：體外反搏(externalcounterpulsation，ECP)是一種類似于主動(dòng)脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，能促進(jìn)下肢血流向主動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官如大腦、腎臟等的血流，從而增加側(cè)支循環(huán)改善腦灌注[80,81]。對(duì)大血管狹窄的缺血性卒中進(jìn)行ECP治療，可升高血壓及明顯增加同側(cè)和對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流，對(duì)照組治療后雖然血壓升高，但雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流并無增加[82,83]。Xiong等[84]回顧性分析了72例接受ECP治療的腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增高程度與預(yù)后相關(guān)。CUFFS研究(counterpulsationtoupgradeforwardflowinstroketrial)是單中心小樣本前瞻研究，共23例患者接受不同壓力的ECP，治療期間患者腦血流增加，癥狀有短暫改善[85]。ECP為患者提供了一種安全的增加腦血流的方法，但療效尚未得到大型臨床研究證實(shí)[85,86]。(2)NeuroFlo技術(shù)：NeuroFlo導(dǎo)管是有兩個(gè)可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動(dòng)脈，分別位于腎動(dòng)脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動(dòng)脈，增加腦血流。NeuroFlo技術(shù)對(duì)缺血性卒中安全性和有效性研究(safetyandefficacyofNeuroFlotechnologyinischemicstroke，SENTIS)是一項(xiàng)大型多中心RCT，其結(jié)果表明，NeuroFlo治療在缺血性卒中急性期是安全的，但發(fā)現(xiàn)NeuroFlo治療組和對(duì)照組的療效無明顯差異[87]。后續(xù)亞組分析發(fā)現(xiàn)，在一些特定的患者中NeuroFlo治療可能獲益，尤其在發(fā)病后6h內(nèi)，中等程度神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷(NIHSS為8～14分)年齡高于70歲的人群臨床效果較顯著[88,89]。NeuroFlo治療組的卒中相關(guān)病死率明顯下降[90]。因此選擇適合的患者可能是NeuroFlo技術(shù)獲益的關(guān)鍵。

　　3．頭位：

　　由于重力及側(cè)支循環(huán)的影響，與頭位抬高15°～30°相比，理論上平躺頭位可使腦部血流增加[91]。由4個(gè)小樣本研究(共57例)的Meta分析也提示，急性缺血性卒中患者在平躺頭位較抬高頭位可使患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增加[92]。也有報(bào)道大面積腦梗死患者頭位平躺時(shí)TCD并未提示大腦中動(dòng)脈血流速度增加，但擴(kuò)散相關(guān)光譜(diffusecorrelationspectroscopy，DCS)發(fā)現(xiàn)局部腦血流增加[93]。缺血性卒中患者頭位與腦血流關(guān)系的多中心臨床試驗(yàn)(headpositioninacuteischemicstroketrial，HeadPoSTpilot)的初步研究結(jié)果已在2017年的國(guó)際卒中大會(huì)上報(bào)道，未發(fā)現(xiàn)明確受益[94]。目前多數(shù)觀點(diǎn)傾向于平躺頭位應(yīng)該可以提高腦血流量，至于是否可以改善臨床預(yù)后等，尚缺少數(shù)據(jù)。

　　4．其他：

　　有研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)大血管狹窄的患者中(包括高齡患者)，通過上肢缺血預(yù)適應(yīng)技術(shù)增加顱內(nèi)血流灌注后，能顯著降低卒中復(fù)發(fā)率[95,96]，但需要更大樣本的多中心試驗(yàn)證實(shí)。吸入NO氣體刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)(sphenopalatineganglia，SPG)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲益，但在人體應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究[97,98]。

　　(二)藥物治療

　　1．他汀類藥物治療：

　　他汀類藥物對(duì)缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防在大型臨床試驗(yàn)SPARCL研究(thestrokepreventionbyaggressivereductionincholesterollevels)中得到證實(shí)[99]。他汀類藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)可能與誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO合成和血管新生有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中前使用他汀類藥物可以增加側(cè)支循環(huán)，改善預(yù)后[100,101]。最近有納入70篇文獻(xiàn)的Meta分析提示，卒中前及急性期使用他汀類藥物可以改善預(yù)后，而停用他汀類藥物預(yù)后不良。溶栓中使用他汀類藥物雖然出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加，但總體改善預(yù)后[102]。目前也有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對(duì)心房顫動(dòng)引起的心源性卒中患者也顯示獲益。他汀類藥物對(duì)缺血性卒中的作用可能與其多效性有關(guān)，包括其抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、改善側(cè)支血流。他汀類藥物對(duì)于急性缺血性卒中的作用仍需大型RCT研究進(jìn)一步證實(shí)。

　　2．尤瑞克林和丁苯酞：

　　尤瑞克林在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦缺血[103]，有報(bào)道在缺血性卒中患者中尤瑞克林也可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，增加腦灌注，改善預(yù)后[104]。納入24個(gè)臨床研究(2433例)的Meta分析提示，尤瑞克林可以減少神經(jīng)缺損，改善長(zhǎng)期預(yù)后，但納入的臨床研究質(zhì)量不高[105]，仍需要進(jìn)一步大型的RCT研究證實(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中丁苯酞可以增加缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈血流速度及腦微血管密度，提示其可以改善側(cè)支循環(huán)[106]。最近研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞氯化鈉注射液輔料的環(huán)糊精能減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小和膽固醇負(fù)荷，并促進(jìn)斑塊的消退[107]。有研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性卒中患者中，丁苯酞可以提高循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞水平，可能通過促進(jìn)血管新生改善預(yù)后[108]。有納入21個(gè)相關(guān)臨床研究(2123例)的Meta分析提示，丁苯酞可以改善急性神經(jīng)缺損，但納入的研究質(zhì)量不高[109]。近年國(guó)內(nèi)有多中心隨機(jī)前瞻性研究納入573例缺血性卒中患者，分別予以丁苯酞及奧扎格雷鈉治療，發(fā)現(xiàn)丁苯酞治療組較奧扎格雷鈉治療組預(yù)后明顯改善[110]，但丁苯酞在缺血性卒中中的應(yīng)用仍需要更多的臨床證據(jù)證實(shí)。

　　3．升壓、擴(kuò)容治療：

　　在急性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，予以腎上腺素升壓可以增加腦側(cè)支血流及氧代謝[111]。目前在人體應(yīng)用升壓治療只在一些小樣本的大血管阻塞低灌注的特定人群中進(jìn)行研究，對(duì)于升壓治療在卒中發(fā)作急性期，多數(shù)研究的目標(biāo)值是維持收縮壓高于160mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓升高10%～20%。有研究總結(jié)了4個(gè)急性期缺血性卒中患者予以升高血壓的研究，共納入162例患者，結(jié)果認(rèn)為該措施安全且短期可能有效[112,113]。雖然升高血壓在臨床被應(yīng)用于大血管阻塞的分水嶺梗死患者，但目前尚缺乏確切臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)。急性缺血性卒中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)容治療可明顯獲益[114]。但在人體研究中，奧地利多中心治療性血液稀釋的臨床研究(themulticenterAustrianhemodilutionstroketrial，MAHST研究)共納入200例受試者，隨機(jī)分為羥乙基淀粉擴(kuò)容組與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組，并沒有發(fā)現(xiàn)獲益[115]；大劑量白蛋白對(duì)急性卒中作用的試驗(yàn)(highdosealbumintreatmentforacuteischaemicstroke,ALIAS研究)納入422例受試者，分別應(yīng)用白蛋白或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照藥物，也未發(fā)現(xiàn)獲益[116]。

　　推薦建議不推薦對(duì)伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中患者進(jìn)行顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈搭橋手術(shù)(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))，但在明顯腦血流儲(chǔ)備能力下降患者，謹(jǐn)慎評(píng)估效益和風(fēng)險(xiǎn)后可以采用顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　體外反搏可以安全增加腦血流，在特定人群中可能獲益(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　目前不推薦對(duì)所有缺血性卒中患者進(jìn)行NeuroFlo治療(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。

　　平躺頭位可增加腦血流，臨床獲益仍不清楚(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　推薦他汀類藥物在非心源性缺血性卒中患者使用(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))，在心房顫動(dòng)心源性卒中患者他汀類藥物也有一定獲益(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。

　　尤瑞克林及丁苯酞對(duì)缺血性卒中有改善腦血流作用，有一定的臨床獲益(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。

　　對(duì)缺血性卒中伴有大血管閉塞及低灌注的患者，升高血壓獲益仍不清楚；缺血性卒中目前不推薦擴(kuò)容治療，一般不推薦使用羥乙基淀粉或白蛋白(Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù))。