提要：五神藏指五臟無形之氣者，五神藏理論是以五臟為綱領(lǐng)，并且通過五臟之間的相互協(xié)調(diào)作用，來具體闡述人的精神意志思維情志。

　　精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾主運(yùn)化是精氣血化生的關(guān)鍵，脾運(yùn)化正常，則氣血生化有源，五臟整體協(xié)調(diào)。

　　五臟功能活動(dòng)是七情產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，情志活動(dòng)可以反映內(nèi)臟的活動(dòng)變化，七情過極可以直接影響其所屬內(nèi)臟。

　　《素問·宣明五氣》把神分為神、魂、意、魄、志，并將此五種具體神志活動(dòng)分屬到心、肝、脾、肺、腎五臟，因此中醫(yī)學(xué)中又將五臟稱為“五神藏”。神的產(chǎn)生有賴于五臟的整體協(xié)調(diào)及其共同作用。而脾在五臟中具有核心地位，在神志活動(dòng)中也有著特殊的作用。且五神藏的物質(zhì)基礎(chǔ)是脾運(yùn)化而產(chǎn)生的精氣血，精氣血分藏于五臟之中，故神亦分為五而藏于五臟。因此，脾的運(yùn)化功能失常則會(huì)影響到精氣血的形成及輸布，進(jìn)而引起一些神志異常；同樣，七情過及又可以作為發(fā)病因素，影響脾的運(yùn)化過程，導(dǎo)致五臟不安。本文通過生理、病理及臨床案例共同闡明五神藏理論與脾主運(yùn)化的內(nèi)在聯(lián)系。

　　五神藏理論及其物質(zhì)基礎(chǔ)

　　“五神藏”指藏?zé)o形之氣者，《素問·六節(jié)藏象論》中指出：“心者，生之本，神之變也；肺者，氣之本，魄之處也；腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；肝者，罷極之本，魂之居也；脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也。”神志活動(dòng)已經(jīng)成為了藏象學(xué)說不可或缺的一部分。五神藏理論是以五臟為綱領(lǐng)，并且通過五臟之間的相互協(xié)調(diào)作用，來具體闡述人的精神意志思維情志。比如《靈樞·本神》中就明確提到：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思”，就是講感知覺、思維、注意、記憶、意志、意識(shí)、情感等多個(gè)過程共同參與神志活動(dòng)的產(chǎn)生，這些過程分別有所主臟腑，也就是需要各臟腑相互為用來確保神志活動(dòng)的正常。

　　論述五臟之神，首先需要從神的產(chǎn)生來看，《素問·六節(jié)藏象論》記載：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五臟氣。氣和而生，津液相成，神乃自生”。即是指人體受天地的五氣、五味滋養(yǎng)，氣、味又經(jīng)臟腑氣化而產(chǎn)生精血津液，人的精神活動(dòng)是在精血津液這些物質(zhì)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的?！鹅`樞·本神》對(duì)五臟所藏之神物質(zhì)基礎(chǔ)又有具體論述“肝藏血,血舍魂；脾藏營(yíng),營(yíng)舍意；心藏脈,脈舍神；肺藏氣,氣舍魄；腎藏精,精舍志”?？梢娢迮K先天稟賦而來以及生命活動(dòng)中所產(chǎn)生的精、氣、血、津液是“五神”化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，且五臟精氣血津液充足，則臟腑功能強(qiáng)健，而五神可安藏守舍。

　　五臟整體主神的理論依據(jù)

　　五臟所藏之魂、神、意、魄、志又非各自獨(dú)立，而是通過五臟進(jìn)行統(tǒng)一聯(lián)系的。明代醫(yī)家張介賓提出“五行互藏”的概念，且認(rèn)為五臟中的每一藏又孕含著五臟。補(bǔ)土派李東垣在《脾胃論》中也曾提出“肺之脾胃虛”。明代周之干繼承東垣之學(xué)，在《慎齋遺書》中又進(jìn)一步闡述了“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，腎之脾胃，胃脾之脾胃”的觀點(diǎn)。可見，五臟之間互有彼此。這反映了中醫(yī)理論的整體觀念。《素問·陰陽應(yīng)象大論》以陰陽五行為中心對(duì)人體臟腑進(jìn)行了詳細(xì)論述“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……在志為怒，怒傷肝，悲勝怒；南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……在志為喜，喜傷心，恐勝喜；中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……在志為思，思傷脾，怒勝思；西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺……在志為憂，憂傷肺，喜勝優(yōu)；北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎……在志為恐，恐傷腎，思勝恐”。這又進(jìn)一步明確指出神志活動(dòng)表現(xiàn)于外為喜、怒、思、憂、恐，分別對(duì)應(yīng)心、肝、脾、肺、腎，也遵循五行理論，各情志之間彼此制約。

　　且在臨床中，神志異常的產(chǎn)生機(jī)制也是非常復(fù)雜，常表現(xiàn)為多種精神活動(dòng)異常，并不是可以簡(jiǎn)單的歸屬于某一藏所藏之神，也進(jìn)一步說明了神是在五臟整體協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，是五臟分藏之神、魂、魄、意、志整體來主宰神志活動(dòng)。

　　五臟主神有賴于脾主運(yùn)化

　　首先，精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾主運(yùn)化是精氣血化生的關(guān)鍵。李東垣在《脾胃論》中指出：“氣乃神之祖，精乃氣之子。氣者，精神之根蒂也。大矣哉！積氣以成精，積精以全神，必清必靜，御之以道，可以為天人矣”，其中的精包括先天之精和后天之精，后天之精由脾胃運(yùn)化產(chǎn)生，可化生氣血，進(jìn)而充實(shí)五臟，使其“形與神俱”?！端貑?middot;經(jīng)脈別論》詳細(xì)論述了脾胃運(yùn)化水谷精微的過程“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四藏。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”。營(yíng)衛(wèi)氣血津液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)便是這水谷精微，后經(jīng)脾胃運(yùn)化得以藏于五臟。《普濟(jì)方臟腑總論》記載有“心肺在上，主脈氣也；肝腎在下，藏精血也；脾居中州，又所以為精血脈氣之養(yǎng)也”。張介賓《景岳全書》也記載“脾胃屬土，為水谷之海。凡五臟生成惟此是賴者，在賴其發(fā)生之氣運(yùn)而上行。故由胃達(dá)脾，由脾達(dá)肺而生長(zhǎng)萬物，滋灌一身”。因此，中焦脾主運(yùn)化，飲食水谷的消化吸收以及精微物質(zhì)的輸布全有賴于脾，而其他藏，如心肺所藏脈氣，肝腎所藏精血皆是由此化生。

　　其次，脾胃功能正常是五臟和諧的前提條件?！鹅`樞·本神》指出：“心有所憶謂之意”，《難經(jīng)·四十二難》又說“脾藏意與智”。意可以清晰地反映特定事物，而不被其余事物干擾，是一切精神活動(dòng)的帀端，且伴隨始終，如土養(yǎng)萬物一般。周慎齋指出：“五臟和則能互為生克，相生相克，相制相化，而無過與不及之病，所謂氣得其平也。……而以脾為要，蓋五臟之氣，皆能奉脾土歸氣于先天之原，萬病俱消矣。……胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無以轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸于五臟，脾既不輸，則心亦無以奉生而化赤，心不化赤，則心火弱不能制肺金，金既無制，則下降之令不行，于是五臟中失其和平者多矣。”因此，脾運(yùn)化正常，則氣血生化有源，五臟整體協(xié)調(diào)，神志活動(dòng)也就不會(huì)偏頗。

　　脾功能異常影響情志活動(dòng)

　　既然脾在五神藏中有著核心地位，脾對(duì)情志活動(dòng)的影響也就不容忽視，如《靈樞·本神》記載“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實(shí)則腹脹涇溲不利”，即脾病對(duì)其他臟腑皆有影響。而且，情志與五臟之間并不是簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座的關(guān)系，而是在上文五臟整體主神基礎(chǔ)上，存在著一種相互影響相互制約的協(xié)同關(guān)系。在這種關(guān)系中，處于中央樞紐關(guān)鍵的脾胃功能發(fā)生異常則會(huì)影響到其他臟腑及其參與調(diào)控的神志活動(dòng)。

　　《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》卷六首篇注釋：“脾為四藏之本，意主愁憂。故心在變動(dòng)為憂，即意之憂也?；蛟诜沃緸閼n，亦意之憂也。若在腎志為憂，亦是意之憂也。故愁憂所在，皆屬脾也”?！都滓医?jīng)·精神五臟論》也注解說“脾者土也，四藏皆受成焉。故恐發(fā)于肝而成于腎，憂發(fā)于脾而成于肝……心之與肺，脾之與心，亦互相成也。故喜變于心而成于肺，思發(fā)于脾而成于心，一過其節(jié)，二藏俱傷，此經(jīng)互言其義耳。”可見憂思傷脾，脾傷則可影響肝或心，造成兩藏俱傷的結(jié)果。又有《靈樞·本神》指出：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止”。楊上善在《太素》中又解釋道：“怵惕，腎來乘心也。思慮，則脾來乘心。二邪乘甚，故傷神也。神為其主，……神傷則五臟皆傷也。”也就是說恐傷腎、思傷脾，二邪都可乘心，傷及心神，心為五臟六腑之大主，心傷則五臟所藏之精液失去統(tǒng)攝，出現(xiàn)流淫不止的現(xiàn)象。五神藏之間彼此關(guān)聯(lián)，又因脾土為中藏，主運(yùn)化，因此思慮過度?？梢砸姷浇铕?、心痹、崩漏、白淫等病，也可引發(fā)精神抑郁等神志異常的病證。

　　七情過及致中焦脾胃受損

　　中醫(yī)學(xué)的七情學(xué)說是由五神藏理論派生而來的。五臟功能活動(dòng)是七情產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，情志活動(dòng)可以反映內(nèi)臟的活動(dòng)變化。宋代醫(yī)學(xué)家陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“七情，人之常性。動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也”，進(jìn)一步肯定了七情過極能引起內(nèi)傷病，而且可直接影響其所屬內(nèi)藏，即陳氏所謂“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心胞，其氣急；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。”然而，脾胃作為聯(lián)通上下的中焦臟腑，它的運(yùn)化功能同時(shí)也受到其他四藏的調(diào)控，因此，七情所致的各藏疾病都會(huì)一定程度上影響到脾的運(yùn)化功能。

　　補(bǔ)土派李東垣認(rèn)為“喜怒憂愁，損耗元?dú)?，資助心火，火勝則乘其土位，此所以病也”“先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食繼之，則元?dú)饽藗?rdquo;?？梢娖⑽竷?nèi)傷病的形成常以精神因素為先導(dǎo)。具體原因之一是七情致病，首先影響的是臟腑氣機(jī)，而脾胃為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，氣機(jī)逆亂，自然會(huì)影響到脾胃的運(yùn)轉(zhuǎn)。如臨床上癲狂癥雖病位主要在心肝，也涉及脾胃，而表現(xiàn)出飲食銳減、肢體困乏、善悲欲哭等癥狀，治療常用養(yǎng)心湯合越鞠丸加減來健脾益氣，養(yǎng)心安神。再者，情志刺激不僅影響脾胃氣機(jī)，而且傷及脾的運(yùn)化功能，損傷氣血精微的生成和輸布?！端貑?middot;疏五過論篇》記載：“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣”，“離絕菀結(jié)，憂恐喜怒，五臟空虛，血?dú)怆x守”。這些都表明情志內(nèi)傷是脾胃病發(fā)病的重要機(jī)制，同時(shí)，脾胃病又常伴不同程度的情志改變。

　　神志病從脾論治醫(yī)案舉證

　　《靈樞·本神》強(qiáng)調(diào)“凡刺之法，先必本于神”“五臟藏神”理論常用來指導(dǎo)疾病診治。而脾胃則因其特殊地位常作為神志病治療之關(guān)鍵。清代醫(yī)家黃元御便把調(diào)理脾胃作為神志病治療的基本大法。他在《四圣心源·精神》中指出“陰升陽降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長(zhǎng)，此精神所以分離而病作也。培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長(zhǎng)，則精秘而神安矣”。王洪圖教授總結(jié)出在《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《柳選四家醫(yī)案》三部醫(yī)案中，利用調(diào)理脾胃來治療的神志病有70例，占總神志病醫(yī)案近50%。

　　具體到醫(yī)案中，古方甘麥大棗湯便是一例，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。甘草小麥大棗湯方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服。亦補(bǔ)脾氣。”分析病機(jī)：肺主悲，悲傷欲哭，病位在肺；數(shù)欠伸又提示人倦精神不濟(jì)也，是因?yàn)槠㈥柌徽?；?lián)系脾主運(yùn)化，可知此病是因脾精不能運(yùn)輸至肺，而肺臟燥，肺陰虛，故悲傷欲哭。方用甘麥大棗，用意是令脾精上輸于肺，充實(shí)肺陰，使精血可以貫注百脈，濡養(yǎng)皮毛，從而內(nèi)外調(diào)達(dá)，氣機(jī)舒暢，無抑郁不和之氣，悲傷欲哭也就可以治愈?，F(xiàn)代臨床研究中，吳明陽等總結(jié)了李發(fā)枝教授治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)，指出抑郁癥以七情內(nèi)傷為致病因素，其關(guān)鍵病機(jī)在于思慮過度勞傷心神，既可耗傷心血，又可導(dǎo)致脾運(yùn)化失常，進(jìn)而氣血生化無源，昀終形成心脾兩虛，因此，李發(fā)枝教授善于運(yùn)用歸脾湯加減治療抑郁癥患者，且療效顯著。

　　脾主運(yùn)化在五神藏理論中起著重要作用。作為物質(zhì)基礎(chǔ)供應(yīng)站和中間樞紐環(huán)節(jié)，脾的生理病理都與其他四臟息息相關(guān)。所謂精化氣，氣生神，神御形，脾胃運(yùn)化產(chǎn)生的精微可以充實(shí)臟腑氣血，使五臟之神有所養(yǎng)，進(jìn)而維持臟腑形態(tài)和功能。因此，在研究五神藏和情志病時(shí)，脾胃功能不容忽視。