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分級診療中的患者，誰考慮過他們的感受？

摘要：想要更多患者首診在基層、最好把常見病的治療留在基層，就是要“強制性”的，不能指望所謂“柔性引導”。就應該像九十年代之前、我父母那個年代一樣，如果沒有在職工醫(yī)院首診并轉診，到上級醫(yī)院是不報銷的。

　　所謂分級診療，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各司其職，實現(xiàn)基層首診和雙向轉診。

　　然而患者不知道什么是分級診療，也不管醫(yī)院分幾級，首診該在幾級，對他們而言，只有“自己常去的那一級”。

　　患者是根據(jù)自己的病情和以往的診療習慣（專業(yè)的說法是“情境”），決定去哪級醫(yī)院首診。例如孩子生病，病情輕重不知道，家長的心情肯定很急，通常去急診，最好有兒科急診——不是兒童醫(yī)院就是三甲醫(yī)院。這就逐漸形成了就診情境，孩子只要生病，不管急不急都直奔大醫(yī)院。

　　成人急癥通常去急診，三級以上大醫(yī)院一定會有急診，而且科室和診療檢查方法齊備，于是自己家附近的三級醫(yī)院成為急癥的情境，這會影響到其他疾病時的就診選擇。

　　不是急性、嚴重的癥狀，患者也不知道是大病小病，但由于以往急癥情境（不一定是本人的，包括親友）的影響，同時擔心誤診和多一次就診，通常也是一步到位，同樣也會選擇三級以上的大醫(yī)院。

　　患者也可能因為各種原因，選擇過二級醫(yī)院或基層醫(yī)療首診，結果因為“一次”不得不向上級醫(yī)院轉診，患者下次通常就不會再去二級或基層醫(yī)療。

　　有一次我孩子發(fā)燒，但不是很嚴重，出于謹慎，我們還是決定去醫(yī)院驗個血，決定是否要用藥。由于我本人比較關注分級診療，同時我家附近的一個二級醫(yī)院（三甲醫(yī)院的分院），是我本人的就診情境之一，而且我家老大就是在這里出生的，我決定就去這家二級醫(yī)院做個檢查......去到之后發(fā)現(xiàn)，該院周日沒有門診和急診，結果還是去了更遠的三甲醫(yī)院。受到這次就診的影響，我孩子再要做個檢查，就不會選擇“這一級”的醫(yī)院。

　　分級診療希望患者首診在基層，患者考慮的是，基層萬一或經(jīng)常不能確診，還是要去大醫(yī)院——在這種情況下，患者都會選擇去大醫(yī)院。想通過報銷比例引導患者在基層首診，只能影響到一小部分對報銷比例特別敏感的患者人群。

　　想要更多患者首診在基層、最好把常見病的治療留在基層，就是要“強制性”的，不能指望所謂“柔性引導”。就應該像九十年代之前、我父母那個年代一樣，如果沒有在職工醫(yī)院首診并轉診，到上級醫(yī)院是不報銷的。國外也是一樣，如果沒有家庭醫(yī)生的首診和轉診，到?？漆t(yī)院診療，保險不報銷。

　　在這個前提之下，還要求基層醫(yī)療承擔起責任來，不要動不動就向上級醫(yī)院推患者。但這背后的原因就比較復雜了：醫(yī)?？刭M、檢查手段缺乏、藥物不齊、診療水平不夠、沒有績效激勵措施等等。至于患者不信任，是不需要過多考慮的，衛(wèi)計委只要持續(xù)提升基層醫(yī)療的診療可及性即可?；颊卟荒芡ㄟ^自己的主觀感受來判斷醫(yī)生和醫(yī)療機構，也不可能讓患者信任之后再去基層醫(yī)療。

　　診斷明確的慢病患者留在基層問題不大，但不能僅僅是在基層開藥，如果只是開藥，在大醫(yī)院也不是什么問題，一個便民門診也不會給大醫(yī)院帶來“看病難”的負擔。慢病還需要“管理”，慢病患者留在基層才有意義，但基層的慢病管理又是另外一個問題了。

　　如果短時間內不能強行首診在基層，只能增加患者出現(xiàn)在基層醫(yī)療的理由和頻次，基層就診情景的強化，也能增加基層首診的可能性......但這個真的更難！

　　本文是簡單的患者就診行為分析，也不知道寫給誰看的，就是一個自我訓練：在一個系統(tǒng)中的某個人群，我們希望改變他們的行為路線，就要知道當前行為背后的影響因素，才可能采取更為有效的影響措施。

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