近期，《IntensiveCareMedicine》雜志在線發(fā)布?xì)W洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于ICU內(nèi)預(yù)防AKI及保護(hù)腎功能2017指南。新指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)了近幾十年來MEDLINE、EMBASE、CINAHL等數(shù)據(jù)庫收集的關(guān)于預(yù)防AKI及保護(hù)腎功能方面的RCT研究和Meta分析，制定了12項(xiàng)推薦、13項(xiàng)建議及7項(xiàng)最佳做法（BPS）。除ICU患者外，該指南同時(shí)適用于計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU治療的患者（如高危手術(shù)患者）。

　　要點(diǎn)一：液體復(fù)蘇和容量擴(kuò)張

　　對(duì)于容量不足，指南推薦給予液體復(fù)蘇治療，但避免容量超負(fù)荷（1C）。不推薦使用羥乙基淀粉（有害）（1A）、明膠和右旋糖酐液體（2C）作為復(fù)蘇液體。對(duì)于接受血管內(nèi)造影劑的患者，推薦使用等滲晶體液糾正低血容量或脫水（1B）。當(dāng)使用高氯液體復(fù)蘇時(shí)推薦常規(guī)監(jiān)測血氯濃度和酸堿水平（BPS）。大量液體復(fù)蘇時(shí)建議使用平衡晶體液（2C）。當(dāng)膿毒癥休克需要膠體復(fù)蘇時(shí)建議使用人血白蛋白（2C）。為預(yù)防部分藥物引起的AKI，建議使用晶體液進(jìn)行預(yù)防性容量擴(kuò)張（BPS）。作為潛在的預(yù)防措施，建議不要延緩急診增強(qiáng)掃描（BPS）。

　　相對(duì)和絕對(duì)容量不足是AKI發(fā)生的重要原因。及時(shí)的液體復(fù)蘇能恢復(fù)有效血容量、改善腎臟灌注和減輕腎臟損害。液體復(fù)蘇應(yīng)嚴(yán)密控制和監(jiān)測，避免容量超負(fù)荷導(dǎo)致的腎間質(zhì)水腫和腎實(shí)質(zhì)壓力升高，加速AKI進(jìn)展。但目前沒有一個(gè)很好的指標(biāo)指導(dǎo)容量復(fù)蘇。

　　最常用復(fù)蘇液體為等滲晶體液。膠體液理論上是最佳的復(fù)蘇液體，但依賴血管壁的完整性。近期一項(xiàng)大型RCT研究表明，大量液體復(fù)蘇時(shí)采用膠體液可能出現(xiàn)容量超負(fù)荷減少腎小球?yàn)V過率和滲透性小管損害。膠體液包括明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。人血白蛋白是天然的膠體液，不僅能擴(kuò)張血容量，也增加低蛋白血癥患者利尿劑的反應(yīng)性，對(duì)腎臟無毒性，但費(fèi)用較高。

　　要點(diǎn)二：利尿

　　指南不推薦僅因預(yù)防AKI而使用袢利尿劑（1B）。對(duì)于利尿劑有反應(yīng)的患者，建議使用利尿劑控制或預(yù)防液體過負(fù)荷（2D）。

　　要點(diǎn)三：血管加壓藥

　　膿毒癥休克患者，指南推薦平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在65~70mmHg，而不是80~85mmHg（1B）。既往如有慢性高血壓則推薦維持目標(biāo)MAP為80~85mmHg（1C）。急性顱內(nèi)出血患者入院時(shí)如表現(xiàn)為重度高血壓，推薦將收縮壓降至140~190mmHg（而不是110~139mmHg）（1C）。為保護(hù)腎功能，需要血管加壓藥治療低血壓，推薦首選去甲腎上腺素（1B）。心臟術(shù)后患者血管麻痹休克建議使用血管加壓素（2C）。如有發(fā)病前的血壓資料，建議個(gè)體化目標(biāo)血壓管理（BPS）。

　　合理的MAP靶目標(biāo)液體復(fù)蘇和強(qiáng)心藥物增加心臟輸出量。理論上，通過腎臟血管擴(kuò)張和外周縮血管改善腎臟灌注。

　　一項(xiàng)RCT研究顯示，MAP80~85mmHg和MAP65~70mmHg的膿毒癥患者，大部分患者均達(dá)到靶目標(biāo)，然而MAP80~85mmHg組房顫的發(fā)生率明顯升高；既往有高血壓患者，MAP80~85mmHg組有較低的AKI2期發(fā)生率（38.9%與52%）和腎臟替代治療（RRT）的發(fā)生率（31.7%與42.2%），病死率兩組無明顯差異。

　　一項(xiàng)大RCT研究顯示，收縮壓140~179mmHg組腎功能惡化的發(fā)生率較110~130mmHg組降低（4%與9%）。

　　合理選擇縮血管藥物去甲腎上腺素是一種最常用的治療血管擴(kuò)張性休克的縮血管藥物。一項(xiàng)大RCT研究顯示，去甲腎上腺素組較多巴胺組心動(dòng)過速的發(fā)生率低，尤其對(duì)于心源性休克患者會(huì)改善生存率。另外，去甲腎上腺組28d脫離RRT率有降低趨勢。

　　血管加壓素是一種治療去甲腎上腺素難治性休克的縮血管藥物。外源性血管加壓素具有收縮血管、抗利尿和增加腎小球?yàn)V過率的作用。VASST研究顯示，血管加壓素對(duì)無嚴(yán)重休克患者能減少病死率，再次分析表明血管加壓素會(huì)減少AKI1期患者腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。VANISH研究顯示，相較于去甲腎上腺素，血管加壓素不會(huì)影響早期膿毒癥休克患者進(jìn)展至AKI3期的發(fā)生率、無AKI3期的天數(shù)和AKI3期的發(fā)生率；僅在死亡組，血管加壓素減少RRT的發(fā)生率。近期一項(xiàng)單中心RCT研究顯示，血管加壓素組減少心臟術(shù)后并發(fā)血管麻痹性休克患者AKI（10.3%與35.8%）、RRT（2.7%與13.9%）的發(fā)生率。

　　要點(diǎn)四：血管擴(kuò)張藥

　　新指南不推薦低劑量多巴胺預(yù)防AKI（1A）。對(duì)于膿毒癥患者，不推薦使用左西孟旦保護(hù)腎功能（1B）。對(duì)于心臟手術(shù)的患者，如術(shù)前左室功能較差或需要術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)支持，也不推薦使用左西孟旦保護(hù)腎功能。不建議危重癥患者和心臟手術(shù)患者使用非諾多泮和利鈉肽預(yù)防AKI（2B）。

　　缺血性AKI早期是由于交感神經(jīng)激活和縮血管物質(zhì)釋放，腎臟血流量（RBF）下降。相反，膿毒癥AKI患者RBF似乎正常。膿毒癥的灌注問題主要在外髓部的微循環(huán)水平。當(dāng)使用血管舒張劑保護(hù)腎功能，要注意：首先血管舒張劑可能通過拮抗代償性的血管收縮誘發(fā)低血壓，暴露了隱藏的低血容量，或進(jìn)一步損傷腎灌注；第二，存在內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致NO依賴的血管擴(kuò)張作用受損。最后，時(shí)間是關(guān)鍵，當(dāng)治療延緩，微循環(huán)出現(xiàn)閉塞，治療終將無效。

　　要點(diǎn)五：鎮(zhèn)靜

　　基于目前的證據(jù)，盡管使用丙泊酚或右美托咪定以縮短鎮(zhèn)靜時(shí)間具有一定的優(yōu)勢（可能降低AKI發(fā)生率），鎮(zhèn)靜方面沒有相關(guān)推薦（BPS）。

　　要點(diǎn)六：激素治療

　　為預(yù)防ICU內(nèi)一般患者人群高血糖性腎損害，指南建議維持目標(biāo)血糖水平至少低于180mg/dl（10mmol/L）（2B）。不建議促紅細(xì)胞生成素（2B）或糖皮質(zhì)激素（2B）預(yù)防AKI。

　　高血糖會(huì)引起氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、止血功能障礙、免疫功能紊亂和微環(huán)境紊亂，增加危重癥患者的不良預(yù)后。糖皮質(zhì)激素的抗炎作用或可減輕AKI的炎癥反應(yīng)。促紅細(xì)胞生成素除了是血細(xì)胞生長因子，還有通過減少凋亡、減輕炎癥、促進(jìn)血管和組織再生起到組織保護(hù)作用。

　　要點(diǎn)七：代謝的干預(yù)

　　危重癥患者中，新指南不推薦使用高劑量靜脈硒治療保護(hù)腎功能（1B）。由于結(jié)果矛盾及潛在不良作用，不建議使用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防造影劑相關(guān)性AKI（2B）。建議所有AKI或AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者給予充足的營養(yǎng)支持（首選腸內(nèi)途徑，BPS）。

　　動(dòng)物研究提示，增加蛋白攝入能減少腎小管損害，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)改善AKI蛋白分解。另一些研究表示，缺血前或缺血中輸注氨基酸或致小管損傷和加速腎功能惡化。“氨基酸悖論”可能由于氨基酸增加轉(zhuǎn)運(yùn)代謝能量消耗，進(jìn)而加重缺血性損傷，也可能是剝奪營養(yǎng)和促進(jìn)細(xì)胞損傷修復(fù)增強(qiáng)自噬。

　　要點(diǎn)八：他汀類藥物

　　指南不推薦高劑量的他汀類藥物預(yù)防心臟術(shù)后AKI（1A）。對(duì)于AKI高危患者行冠脈造影時(shí)，建議短期使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀預(yù)防造影劑相關(guān)性AKI（2B）。

　　要點(diǎn)九：遠(yuǎn)端缺血性預(yù)處理

　　指南不建議遠(yuǎn)端缺血性預(yù)處理預(yù)防AKI（2A）。

　　要點(diǎn)十：非危重癥患者預(yù)防AKI的指南

　　指南建議使用KDIGO以降低心臟術(shù)后AKI發(fā)生（2C）。ICU外AKI集束化治療具有一定益處，包括可能改善AKI結(jié)局（BPS）。