短暫性腦缺血發(fā)作診治進(jìn)展需關(guān)注

2017-11-30 來源：健康報(bào)醫(yī)生頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑TIA。

　　短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指由顱內(nèi)血管或脊髓血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦、視網(wǎng)膜、脊髓的功能障礙。2010年TIA流行病學(xué)調(diào)查顯示，國人對(duì)TIA的了解以及有效控制低得可憐：年齡標(biāo)準(zhǔn)化TIA患病率達(dá)2.27%，知曉率僅3.08%，規(guī)范治療率僅為4.07%。近些年，隨著研究的深入，對(duì)TIA的定義、診治等都有了新的理念，值得大家關(guān)注。

　　TIA診斷莫死守24小時(shí)

　　TIA傳統(tǒng)定義以癥狀持續(xù)時(shí)間＜24個(gè)小時(shí)為界限，但是大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)TIA癥狀持續(xù)多在1個(gè)小時(shí)內(nèi)（通常不超過30分鐘），遠(yuǎn)低于24個(gè)小時(shí)。若癥狀持續(xù)超過1個(gè)小時(shí)，往往也不大可能在24個(gè)小時(shí)內(nèi)得到緩解，最后經(jīng)影像證實(shí)為急性缺血性卒中。這樣看來傳統(tǒng)的TIA定義并不能準(zhǔn)確劃分有或沒有組織梗死的患者。同時(shí)急性缺血性卒中靜脈溶栓治療要求盡早實(shí)施，越快越好，如果繼續(xù)使用24個(gè)小時(shí)的時(shí)間界定，坐等患者發(fā)病后癥狀自行恢復(fù)，無疑會(huì)延誤急性缺血卒中的早期治療，給患者帶來不可逆的損害。

　　2009年ASA（美國卒中協(xié)會(huì)）在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。該定義未提及癥狀持續(xù)時(shí)間界定，由此可見發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）高信號(hào)病灶并能解釋相應(yīng)癥狀、體征，才是區(qū)別TIA與急性缺血性卒中的關(guān)鍵。

　　TIA癥狀多樣不易鑒別

　　大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑TIA。但一些臨床癥狀需要與癇樣發(fā)作、Todd麻痹、暈厥、感染、功能性疾病、偏頭痛、腫瘤鑒別。這里要特別提出的是短暫性全腦遺忘（TGA），其特征是順行性片段性記憶喪失，雖可以復(fù)發(fā)，但不會(huì)引起較嚴(yán)重的腦血管病變的危險(xiǎn)，這一點(diǎn)與其他的腦缺血不同。

　　此外，不典型的神經(jīng)功能缺損同樣可能被誤診。例如以肢體抖動(dòng)為主要癥狀的TIA可能被誤診為癇性發(fā)作，而實(shí)際上，部分肢體抖動(dòng)的表現(xiàn)通常與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)；孤立性的眩暈通常在卒中病人中不常見，但確實(shí)是一部分后循環(huán)缺血患者病情進(jìn)一步進(jìn)展前的唯一癥狀；枕葉或大腦腳的梗死僅可表現(xiàn)為視幻覺或譫妄發(fā)作，而沒有顯著的局灶性神經(jīng)功能缺損；皮質(zhì)梗死可能會(huì)出現(xiàn)類似橈神經(jīng)損傷腕下垂的表現(xiàn)等等。

　　TIA治療應(yīng)有“前瞻性”

　　大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實(shí)TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險(xiǎn)信號(hào)。ABCD2評(píng)分用于預(yù)測TIA后2天內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高危組（6~7分）、中危組（4~5分）、低危組（0~3分）患者在2天后的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為8.1%、4.1%、1.0%，具有很高的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值，是目前ABCD評(píng)分系統(tǒng)中使用最廣泛的。根據(jù)2014年的中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，發(fā)病在24個(gè)小時(shí)內(nèi)ABCD2評(píng)分≥4分的急性非心源性TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天。

　　對(duì)于癥狀尚未緩解來就診的TIA患者，且處在溶栓時(shí)間窗的，證據(jù)表明溶栓的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，積極給予靜脈溶栓治療。對(duì)于癥狀完全緩解的患者，應(yīng)積極完善各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查明確TIA或急性缺血性卒中的診斷，明確發(fā)病機(jī)制（血流動(dòng)力學(xué)的改變或微栓子）從而個(gè)體化治療。

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抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預(yù)防大腦一過性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明)后預(yù)防腦梗塞。

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高膽固醇血癥：對(duì)于原發(fā)性高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥、高脂血癥或混合性高脂血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其它非藥物治療不理想時(shí)，結(jié)合飲食控制，本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯，且可升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。冠心?。簩?duì)于冠心病合并高膽固醇血癥的患者，本品適用于：降低死

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